从一例心绞痛的治疗看温阳与清热

一三生

说明：前者王庸医先生发表了：“过用附子之害”，很是及时，我也很赞成。根据临床，我也发表点意见，说明这个问题。

    现如今的中医，温阳派成了时髦，好像是谁会温阳谁就水平高，谁敢大量用附子谁就本事大，特别是在网上。更有专家放言：天下没有真正的阴虚。更有极端者或曰：天下没有真正的热症，都是假热真寒。

    这些年来，我看十个病人，八个我得用附子干姜麻黄桂枝，疗效尚可，有时还有点沾沾自喜。但我发现也有些疗效不好，辩证明明是阳不足或寒凝，但加大附子干姜等药的用量，也不见的有效——这引发了我的思考。

    近来刚好看了一例心绞痛的病例，通过这个病案看看到底是要温阳还是清热：

    2010 12 15 某女 42 主诉：左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。

    这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12  桃仁10 红花10 丹参15,6剂。

    12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。

    处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。

    12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。

    明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子豉汤清透郁热反而有效。这是为什么呢？

    内经十九病机：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。都冷得牙齿不停地抖了，不是因为寒，而是“皆属于火”。

    类似的病例很多，每天都能遇到，说明现在临床寒症虽多，但不是只会温阳散寒就行，有不少病表面看是寒症，其实本质是郁热，治疗要清透郁热。

三七生

法是对机的，病机复杂，远不止温阳清热之分。病分体用，各有太过不及，又有标本之异，分不清楚往往下手便错。其实症状本身只是一个提示，根据症状能判断出体用虚实，才能因之制补泻之方。不明体用虚实而以药试病，鲜有不伤身者。

师承好

痰瘀。

月含山

前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不少病号湿疹，别人用除湿的药无效，遂用炙甘草汤养阴，效果立竿见影。

高天上流云

好想幫古醫聖們喊一句：冤枉！！！

怎麼會是這樣在辨證啊！！！！

三七生

为进一步说明，试以体用辩之：
左胸为火位，在卦为离，外二阳而内一阴，二阳为体，一阴为用。

“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。”（阳体显然不及）

    “这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12  桃仁10 红花10 丹参15,6剂。”
（用药大方向以扶阳体为主，大体不错。然病之标虽在左胸，病之本实在左臂，乃经证，而非脏证。用药偏里，反损离内一阴之用，故未全中）

    “12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。
    处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。
    12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。”
（方虽以发散郁热为用，实则正从阴达阳，令其前方入内之热从经络散出，经络之寒遂因之而解，后之火郁与先前用药有关，不可便言开始便非寒凝之证）

    “明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子清热反而有效。这是为什么呢？”

攻表宜桂枝汤，温里宜四逆汤，用药重点偏于里，而病恰在表，故离内之阴用受损，在经之寒反未全散。后以升降散合栀子汤类从阴走阳，反将前药郁内之热散于经络，经络之寒亦因之而解。不可便言先前用温法全错，若言错当在表里之差，非寒温之错也。若开始便用后方，恐未必便有此效。

附子虽非必用，亦与“过用附子之害”干系不大。为医者能实事求是难能可贵，然也当对问题认识清楚，交代明白。上来就签字画押，一味认错，似归罪于己，实则诿过于药，与实事求是的精神也是不相符的。

三七生

前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不 ...
月含山 发表于 2010-12-30 19:51

这个情况恰是阴用不及、阳体内陷之病，补其阴用，则阳体归位，故表阳之虚亦解。

三七生

另外本案用药，窃以为无论是温阳或是清热，量都显得大了些，在当前这个阴阳俱不足的时代背景下，稍显不合时宜。

高天上流云

先生解釋甚是明了，學習了！            

治病均是以平為期，需要用量大時是可以用的，但是目前這種情況不是太多。當然，最主要的還是辨證，辨證不到位、零散的很的話，這個就不好說了。

高天上流云

前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不 ...
月含山 发表于 2010-12-30 19:51

證與脈符，不僅可用先生“體用”角度切入，還可以從六經辨證看：是右路降不及。

高天上流云

“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。”

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老師好，若不從“體用”切入的話，學生針對這些資料，可能會直接辨證左路不升！病在經，會從直接溫升左路入手。可能不容易去加減，不知妥否？

三七生

“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 20:49

     其实左路之升也就是在下之阳用与在上至阳体从内达外从下达上的问题，本来一事，名字不同而已。
     助其阳体外达方向不错，同时也可以阴中阳药增其阴用，药为阴中之阳，故宜温不宜凉，这样就不会损及阳体。以桂枝汤合四君子再加上当归枣仁桃仁之类直达手少阴太阳经应该差不多。

高天上流云

謝謝老師，學生是應該把名相不同實質的一致的東東圓融一下。

以前習慣了六經的說法，先生解析后再來看，確實是一回事。

中氣溫補起來，和著桂枝湯跟著直達手少陰太陽經的幾味藥畫出的路線圖一路前進！

這個戰役不錯！       真是大將之才！   運籌帷幄，決勝千里之外！

三七生

謝謝老師，學生是應該把名相不同實質的一致的東東圓融一下。

以前習慣了六經的說法，先生解析后再來看，確 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 21:16

名相只是表达工具，个人能理解就好，也不必强从人解。

糊涂之道

学习了！