大熊猫老师系列

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然后后面提了一句，假如说汗出过多以后，他就提示一句“病不必除”，也就是说汗出得太过了以后，他这个汗多亡阳，汗多以后伤阳，汗多亡阳，那么在桂枝汤上要注意这个起汗的程度不要太过，在金匮上面在讲这个风湿的时候也特殊的提到这一点，微其汗，如果汗出过多以后呢，那么在金匮上面它提到“风邪去而湿邪不去”在这为什么特殊强调一点：不可令如水，就是说不能出那么多的汗，然后后面提到这个病必不除，也就是说，假定说你在服这个汤药，在服桂枝汤的时候，你不遵守这个节制的话，那就会没有效果或者效果不好。然后下面，“若一服汗出病差”，就是说你桂枝汤在熬出三份以后，他喝一份他就好了，那我们就没必要再服，假定说喝完一升以后他没有出汗，那就依前法再服一升，这个第二升服完以后他还没出汗，那就适当缩小间隔时间再服一升。他一共熬取了三升嘛，那在这个时候三升就服完了。这三升服完要多长的时间，半日许，三服尽。

那我们就从这时间上看一下。半日，假定日夜均分的话，那么半日是3个时辰，6个钟头，我们按现在的一般说，也就是5个钟头左右吧，5、6个钟头左右吧。在这个时间段里面，要把这3升药要服尽。注意一下这个方法，先服一升，假定好了就不必再进，假定说不出汗要再服第二次，第二次还不出汗，适当缩短服药的间隔，那么再服一升。这三次服药总共需要的时间是多长时间呢？那么也就是半天。4，5个钟头，6个钟头，在这个时间段呢要把它喝完。假定说这剂喝完之后，就是第三次喝完之后他还不出汗，假定他还不出汗，条文说，“若病重者，一日一夜服，周时观之”，然后后面，“服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。”也就是说半天的工夫把这三升都吃完了以后他还不出汗，这是病症犹在，那么再熬第二副的桂枝汤，就是“更作服”，然后24小时，就是“周时观之”，就是24小时观察，那这24小时能喝到多少？“乃服至二、三剂”，也就是说桂枝汤在这一天当中，24小时之内可以喝到第二剂，第三剂。

这个服法可是相当相当重要的，真的这个服法可是相当重要的。我们不要以为看这个是桂枝汤，我给他开了桂枝汤，告诉他回去回去，熬着喝去吧，一天两次，早上一次，晚上一次。那么这种服法，喝桂枝汤，张仲景要求的可就是相差太多了。在这个上边，我们干嘛说这个条文有什么可玩的，玩的就是一个桂枝汤具体的服用方法。这是它的服用方法。

然后下面是这个禁忌的，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这些东西都要忌的，按我们现在的说，也就是一个保暖，一是吃的清淡一点，好消化一点，提到这些东西，在服桂枝汤的时候都不要擅用。这是提桂枝汤的具体应用的方面。

我们下面再说，桂枝汤确实是非常好用的一个方子，这个方子以前我不会用，到会用这个方子现在也就是只有10年的时间，真的桂枝汤非常好用，但是，临床应用不多，临床应用不多。其实对于我们现在俗称感冒，在感冒初期，我们这个中药，（附中，一会再说量的事），这个中药的效果真的非常好，效果远远优于打针，输液的这个效果，但是中药在感冒初期的应用真的不多。我们分析有下面这几个原因吧，第一个原因，现在大部分的中医，应该说主要是学院派的中医，学院派的中医这个伤寒，我记得在８０年代的时候还是做为选修课，不是必修课，既然作为选修课就是可选可不选的，那么对于桂枝汤可能认识得就不多了，按照现在对于这个感冒的分法就是风热型和风寒型，然后这个弄个方子，这是第一类，这是会用桂枝汤的中医大夫都不很多。

第二个原因呢，桂枝汤的这个方子太便宜了，真的这个太便宜了，就按现在我们这个地区这个中药的价格，这个桂枝汤开出来无非就是块八毛钱的事，假如你家开医铺，你说找你来了，开个块把毛钱的中药，医院也好，个体也好，你靠什么生存，这个药价的低廉，有的时候真的不是好事，真的不是好事，所以就是会开的可能也不愿意开了，（我经常开，可以加诊费的，我这收10元每人次，也就够生存了。校者注）一方面是这个医院，医生没有钱赚没有办法生存，再一方面这病人觉得你没拿他当回事，我们感冒了这么难受，你就给开一块钱的药，你拿我们玩呢这个？这个病人也不愿意接受，这是第二个原因。

第三个原因就是一般的人在开始的时候不愿意喝中药，他是只在感冒前期不愈的时候闹个１０天８天以后他还是不行的话，那个时候才认可去喝点中药吧。造成他不愿意喝中药的原因是什么，因为现在这个生活节奏比以前加快，快得太多，像现在，比如说上班的上学的，这感冒往往大家都是你赶紧给我快点打一针，打完针之后赶紧走，图一个什么？图一个方便。赶快处理一下，打个针，拿点西药兜里一装然后就走了。

其实桂枝汤呢，再下面的原因就是服用桂枝汤本身的这些原因，因为桂枝汤，像刚才我们说的，桂枝汤的服用方法上面，一是啜热粥，一是温覆其汗，再如果说这个一升服完以后他不出汗要服用第二次，第二次再不出汗缩短服药时间还要服用第三次，那么谁去观察呢？这个现代人真的没有几个勤快的，绝大部分人都相当懒的，总想找点省事的这个方式。你像那个喝完药以后要喝点热粥，我们现在给他变通一下让他多喝点热水他都嫌麻烦，在这一点还要喝药后，要盖上东西取取暖捂点汗，像这样的都是不好解决的。

再有一点就是我刚才说的这些人都非常懒，你跟他交待他也可能都不听你的，你像那个喝完药以后回家去盖上被子起点汗出来观察观察病情，如果说不出汗你再怎么着怎么着，他肯定是不会听你的。再经常碰到这种情况，你给他服一次，服一次过两个小时，他还感觉不好，他可能他就不再找你了，马上掉头去找医院输液了。这是一部分原因，

再有呢，服桂枝汤，其实我们感冒以后，不光是服桂枝汤，就是在我们感冒或者是生病以后，忌口应当是非常非常重要的一个方面，像桂枝汤上面提出的忌的这些东西，其实简单的说就是吃点热乎的吃点清淡的好消化的东西，但是就这一点也非常不容易做到。这个赶快给我点药吃赶快给我打一针，什么什么样的饭店还等着呢，还有酒场。像什么这个，这个牛奶啊，还有的说感冒了吃东西弄点比较有味的吧，比较有刺激性气味的这个东西。像我刚才说桂枝汤非常好用，但是实际当中应用的不多，这是方方面面的原因，但作为我们学中医的来说，我们起码不为别人，应该为我们自己，把这点东西掌握好。其实因为感冒是经常的，每个人这一年当中都不可避免的要感冒一两次的，那我们自己在调治感冒的时候，那么这些注意事项，我们自己要搞明白，我们为我们自己，为我们自个的家人或者再大一点为我们周边的朋友，我们要把这个东西搞明白了，所以说这个条文没有什么太难掌握的东西，但是值得玩的就是在桂枝汤的具体应用上，在这个上面是值得玩的。

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这个就说到这了。刚才附中问到一个用多大量，也就是说，对，就是刚才发布的那条。关于那个量的问题，其实就像刚才说的桂枝汤的具体应用方法一样，我们在对待每一个病症的时候，我们要注意一句话，这句话叫什么呢？细节决定成败，细节决定成败，我们做任何事情，大事情也好小事情也好，或者是非常小的事情也好，大的方向定了以后，那么我们要非常注意的就是细节，因为很小的一个细节都可能使你功亏一篑。细节就像我们刚才说桂枝汤具体应用的这个方法，还有一个呢，就是用量的多少。这个用量的标准不统一，分歧比较大，在我们的这个教材上面，它认为汉代的一两合现在的三克，对，这是五版教材上面，它认为汉代的一两等于现在的三克，那么如果按照这个去换算的话，那就没有多少，按照这个换算，一两等于3克的话，那桂枝才9克，芍药9克，甘草6克，生姜9克，大枣12个，应该说在桂枝汤中如果把一两换算成3克应该说太少了，我们也可以参照下面的这个数据吧，高天把这个打一下啊，1斤＝250克，1两＝15.6克，这是1斤==16两的换算，其他还有点数字干脆我们说一下，1升，就是那个伤寒上面的容积的一升等于200毫升，一合等于20毫升，这个上边还有这个圭，撮，铢，钱，文，方寸匕这些个东西，那个金字旁的铢。一般的说，1圭=0.5克，1撮＝2克，1铢＝0.7克，还有像这个梧桐子大大约就是像我们现在的黄豆一样大，蜀椒一升大约就是50克，葶力子一升是60克，，半夏一升是50克，吴茱萸一升是250克，五味子一升是50克。蜀椒，五味子，半夏，都是50克，蜀椒就是川椒，一升是50克。芒虫的一升是15克，大附子是20~30克，大附子一枚，也就是一个大附子是20~30克，大乌头是5克左右，大杏仁10个，差不多就4克，栀子10个15克，厚朴一尺，差不多就是30克。

在这个临床用药当中，这个量不是死数，我们需要根据病情的轻重还要根据病人的体质的盛衰去决定量的多少，在这个总的用量原则上呢是以经方为基础，就遵循内经的这个“盛药者。。。。。。“，那句话怎么说的，”盛毒者可以厚药”，就是说体质壮的用药可以多一些，体质弱的，老人小孩，这个量就相对说少一些，以这个经方为基础，究竟量用多少合适，这完全取决于你个人的临床经验。刚才，刚才谁那个要拿麦说什么，我们这个桂枝汤今天就说到这了，已经9点半了，大家说是今天是说到这还是再往下说一点，好的，我先放麦。




大熊猫老师“玩转伤寒”系列讲座整理文稿：太阳病（上）20081127
女士们，先生们，大家晚上好！时间过的很快，今天又是周四了，又是和大家度过一个周四时段了。我们还是继续我们上次的话题，继续玩伤寒的条文吧。

上周四我们说的是桂枝汤，桂枝汤的玩法呢，再重复一下啊，一是桂枝汤的适应证，在什么情况下用桂枝汤，第二要玩的东西呢，是它的组成和方义，这点都很简单的，桂枝汤的条文就这一点，桂枝汤的组成很简单，桂枝三药，方义分析也不难，但是，难玩的难在什么地方？难在具体的使用方法上，因为，细节决定成败，所以，桂枝汤呢，就在具体的使用方法上面是不是得当。得当了，效果非常好，方子非常好用；不得当，几乎是没有什么效果。

我们今天继续，把条文的第13条发上来，第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。这个条文没有要解释的词，它的提要呢，就是，指出太阳中风的主要表现和治疗，这个太阳病，“头痛，发热，汗出，恶风”，这就是一个太阳中风证，但是在这一条呢，我们前几次反复强调的，见到太阳病，马上就要反映出来，这个太阳病的症候特点，具备的4个症候特点“项强，头痛，恶寒，脉浮”，这是太阳病的这4点，以后，不管在任何地方，只要见到太阳病，你首先把这4条反应出来，“脉浮，项强，头痛，恶寒”，说出来就是，“头痛，项强，恶寒”，再加一个，“脉浮”，这是太阳病。

那么在这一条上面，“头痛，发热，汗出，恶风”，和我们开始的那个太阳病的定义，你看，头痛有，项强这边没有提，恶寒呢，它这里提了一个恶风，脉象没有，那么，我们理解这个条文，这是太阳病，我刚才说的4点，这是必须要具备的，那么，它这里提出了一个头痛，发热，这个太阳中风呢，比太阳病的那个定义呢，头痛要稍微明显一点，它已经出现发热了，还有一个汗出，还有一个恶风，恶风和恶寒是并见的，但是恶风和恶寒有程度上的区别，然后还有太阳中风和太阳伤寒的区别，这个区别，我们以前提到过，太阳中风呢，是一个有汗，而太阳伤寒是没汗，再一个鉴别点呢，太阳中风是脉浮缓，太阳伤寒是脉浮紧的，那么，同是太阳病，中风和伤寒的鉴别点就这么两点。

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我们解释一下这个条文，太阳病，“发热,头痛，汗出，恶风，桂枝汤主之”， 柯韵伯是这样解释的，注解这个条文，他是这样说的，“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”他说的非常肯定，这条就是桂枝的本证，但是在这个条文中呢，仲景的笔法是以辨证为主的，合此证，即用此方，不管是伤寒、中风、杂病啊，在这儿，提出了一个杂病的概念，我们说，张仲景的伤寒不单单为伤寒而设的，他对于杂病，我们日常见的杂病，有非常大的指导作用，体现在什么地方，以后随着条文的讲解，更深一步的体会到，

前人柯韵伯在这里就提出了，不管它是伤寒、中风、杂病，只要有这个证，他就用桂枝汤，柯韵伯又指出，“今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟”，然后他就对他那个时代的医家们提出了中肯的批评，就是不知道辨证，张仲景拿出这么好的一个桂枝汤，但是人们辨证，不知道怎么用。然后，他又提出，“四证中头痛是太阳本证，头痛、发热，恶风与麻黄证同，”这个区别在什么地方呢，就是我们刚才说的“本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”有汗出的是桂枝证，我们也管它叫太阳中风证，那么，汗不出的呢，是一个太阳伤寒证，它就不是桂枝汤证，应该是一个麻黄证。

这是柯韵伯的解释。尤在泾的解释是这样的，“太阳受邪，无论中风伤寒，俱有头痛，俱有发热。但伤于寒，则表实无汗；伤于风，则表疏自汗。是头痛发热者，伤寒所同。而汗出恶风者，中风所独也。中风必以风剂治之，云桂枝汤主之者，见非他药所得而更者耳。”这个话跟我们说的意思是一样的，头痛发热，中风伤寒都有，但是区别点在于什么呢？在于汗出不汗出，太阳伤寒没汗，它是表实，太阳中风有汗，因为它是表疏不固，“中风必以风剂治之，云桂枝汤主之者” 伤寒呢，就以辛温剂麻黄汤制之，这里说的非常明白的。

这条有什么可玩的地方呢？我觉得这点是可以玩的，象有的注家还有我们5版教材上面，它是这样说的，我们5版教材比较典型，比较代表性的，“条中不言脉象，以示人太阳中风证的确诊，在于临床重要表现的组合，不拘于一个症状或脉象”，5版教材，我觉得写得还是挺不错的，但是，就象上次说，也是不可避免的有一些瑕疵的，你象这一条的解释，虽然话说的也比较客观，“条中不言脉象，以示人太阳中风证的确诊，在于重要临床表现的组合，不拘于一个症状或脉象”，这句话原则上是对的，是符合张仲景伤寒论的原意的。张仲景在各经病之前，他首先提的是“病、证、脉、并治，这是什么病，太阳、阳明、少阳病，他的证是什么，然后他的脉象是什么，然后应该怎么治。

这几条病症呢，既然是这几条病症呢，应该是缺一不可的。实际我们把伤寒的条文联系起来的话，每一个条文当中，虽然不言脉象，但也包含脉象在内。所以象教材上说，似乎这一条是告诉人们，不以某一个症状或脉象，为确诊的根据，那么，这句话说的就是有点问题了，因为太阳病的“头痛、项强、恶寒、脉浮”为必见的证和脉象，我们反复强调，太阳病，你见到太阳病这三个字，一定要包括这四部分，四个方面的内容，头痛、项强、恶寒、脉浮” ，四个方面的内容，我们在读条文的时候呢，就不要拘泥于条文的文字是怎么说的，我们应该把这些东西都串起来去看，所以，5版教材，尽管这句话说的非常客观，但是它忽略了一个非常重要的证和脉象的组合，不是说条文里不说脉象它就不包含脉象，也不是说，我们就可以忽视这个脉象。

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紧接着，在这个条文之下，5版教材提一个病案，这个病案我念一下：“男，50岁，71年8月初诊，时届尚暑，仍着棉衣棉裤，即云：极畏风寒，自汗时时，越出汗，越畏风，脱去棉衣，即感风吹透骨，遍身冷汗，因而，已近盛暑，也不敢脱去棉衣，深以为苦，其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其它症状，诊为正气虚弱，营卫失调，与桂枝汤5剂，5天后，又来诊，已不畏风，能骑自行车来，已脱去棉衣，改穿夹衣，汗也减少，嘱再服3剂，约半月后，又来诊，是时已着单衣裤，并且说，已不畏风，也不自汗。”

这是从中医刊1979年的第一期摘下来的，那么，我们看，教材上说，这一条不言脉象，似乎告诉人们，是重一个重要临床症状组合，而不仅仅是某一症状和脉象，那么，紧跟着，在这句话之下，它又搞了一个病案，这个病案呢，还真是没有脉象，我们可以说，怎么评价这个病案呢，这应当是一个真实的病案，因为在79年的时候，79年的时候，我还在上学，还没有毕业，在那个时候，人们还没有造假的，那个时候，人们还不知道造假。

但是，就这一个真实的病案，它和桂枝汤证，是吻合的非常好，现实生活中，会不会出现这样的病，会，肯定会，时间这么长，中国怎么多人，各种情况都可能出现，出现一个这样的病案也不足为奇。但是，这个病案反映一个什么问题，如果我们不把桂枝汤证玩得非常熟的话，那么我们看这样一个病案的话，你非常可能以后的临床当中，碰到一个少阴证误诊，而用桂枝汤。

为什么这样说，在目前我们这个生活环境，我们国家从49年解放以后，基本上，我们的生活是安定的，虽然有时候有天灾，有时候有人祸，但是，我们的生活基本安定，社会稳定了，人们的生活基本达到温饱和小康了，到这个水平的时候呢，其实我们看现代中风和伤寒呢真的不是太多了，现在是杂病多，中老年人慢性病多，这杂病当中呢，少阴证还是很多见的，我们知道少阴证的脉是微细的，而桂枝证的脉是浮的，但是他们的症状极其相似，少阴证也是一个畏寒，就象以前我们讲的，病发于阴还是发于阳，有热的是发于阳，无热的是发于阴，这是一个广义的说法。我们在临床上面，见到畏风寒的、自汗的，应该是见得比较多，但是你摸摸他的脉搏，他是一个沉、微、细，有的是带的弦象，有的脉很小，但比较硬，我们看这样的脉象，他也是极度畏风寒，穿好多衣服，稍微捂一点，就出汗，衣服稍微脱一点，就把全身都吹透了，这样的少阴证还真是挺多的。

在这儿说一个我前几年治的一个病例，一个32岁的女士，她是产后受风的，她是在年前10月份的时候，生的小孩，当时受风吧，受风以后，她也是极度的畏风寒，并且时常出汗，她就诊的时候呢，在阳历的7月，天已经热了，当时她还穿着毛衣毛裤，外面套着防寒服，她自己的形容就是，稍微热一点，这汗马上就出，在没有风的屋子呆着，自汗以后呢，只要把防寒服一脱，就觉得风钻到骨头里面一样，就好像没穿衣服，连皮肤都没有，这风一下子钻到骨头里，她说这还是在屋子呆着。风吹以后，她又感觉全身都疼，疼就赶紧穿上，又出汗。

她这个情况是从年前10月份生小孩的时候一直到7月份，一直是这种情况，摸摸她的脉呢，就是一个沉细，稍紧的脉，这个就毫无疑问的是一个少阴证，这是一个阴寒内伤、表虚不固的证，给她用的什么呢，用的是附子汤、四逆汤做的加减，加上黄芪啊、防风啊，给她调了3个月，才给她调好，等到初秋的时候，有一天，天很暖和，终于穿着裙子到我那里去了，自己感觉很高兴，我终于可以穿裙子了，象这个病例啊，如果没有脉象上的鉴别，你不摸她沉细，稍紧的脉象，你不把它辨证为少阴证，你不用附子汤、四逆汤做加减，你用桂枝汤、结果是可想而知的。

从这个病案上我们还可以看到什么呢，这个病案的纳少、乏力、倦怠、诊为正气虚弱，应该是可以的。但是，单纯用桂枝汤，开始用了5剂，然后又用了3剂，一共用了8剂。就能把这个纳少、乏力、倦怠、正气虚弱也能给纠正了？这个是值得怀疑的。值得怀疑是另一个话题，我们就是说读仲景的伤寒论应该把前后的条文联系起来读，贯穿前后。我们为什么把这个（讲座）说叫“玩转伤寒”，我们要是单纯玩这一个条文的话，它只有头痛发热汗出恶风是没有提到脉象，但是它本身就包含了脉象在内，我们在以后的工作当中要特别注意，要把张仲景的东西学好了，学活了，能把它结合在一起。哪么这条好玩的地方就是不言脉相，脉相包含其中，这是这个条文。

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我们再说下一个，95条：太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，欲救邪风者宜桂枝汤。这条呢，还是说提要吧，就是再论太阳中风的病因，病理和治疗。因为上一条说的就是桂枝汤证，太阳中风证的表现和治疗，那么这一条呢就是再说太阳中风的病因病理和治疗。

下面我们把这个解释一下，我们还是先说说前人的注解吧。方有执说：“上条言阳浮而阴弱，这条说的是营弱卫强，卫强即阳浮营弱即阴弱，互相发明也”。他的意思是说卫强营弱和阳浮阴弱是互换的词吧，也就是说一个东西两种说法。这是方有执的注解。我们再看黄元御解释这个邪风，“邪风者经所谓虚邪贼风也”。徐大椿又解释呢“提出邪风二字，见桂枝汤为驱风胜药”。这是三位前人的注解。

这条呢，它是以营弱卫强对太阳中风的病理进行补充说明的，汗出而病不解，这是因为阴弱而营血不能内守，卫强则卫气不能从内护所以汗出。下一句强，所谓强邪风在位之强，风寒束表卫气浮盛而也抗邪，即阳浮者热自发。所谓弱正营不足之弱也，即卫外不固营不内守，就是阴弱者汗自出的实际含义。这条当中呢，一样没涉及到脉相，但我们看到太阳中风就要想到脉浮，然后提出了一个欲救邪风者宜桂枝汤，那么这还是一个太阳中风证，这条没有什么特殊的玩法。

再下面，24条：“太阳病，先与桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”。这条当中提出刺法，并且提出两个穴位的名称，风池风府，这两个穴位大家应该比较熟悉吧。风府是督脉的经穴，后正中线入发际一寸的地方，有一个凹陷，挺好找的。再一个穴位名是风池，是足少阳胆经的穴，在风府穴两边，发际旁开大约有一公寸（具体位置可以查书）。

这条它的提要是太阳中风证邪气较重的时候，当针药并用的治法。下面我们解释一下，还是先看前人的解释，徐大椿这样注解的：“此非误治，因风邪凝结于太阳之要路，使药物不能流通，故针刺以通其要路，盖风邪太盛，不仅在卫而在经，刺之以泻经气。”这是徐大椿的解释。我们再看***的解释：“恐误人为已传之烦躁，故标出以示人，言不解则太阳之证俱在，但添易烦，此非传里之烦，而扔为表未解之烦也。”这个条文的意思就是说呢，太阳中风证，用桂枝汤是正治，本应该微汗出而解，但是现在它并没有解，反而增烦闷不舒，好像是已经发生了变证，但是分析太阳中风的辩证没有错，用桂枝汤也没有错，这时候它太阳中风的表现还依然存在，但是增加了烦闷一证。太阳病的脉证没有改变，只增烦闷一证，所以就断为邪扔在太阳，没有传变。

那么邪没有传变，出现这个烦闷不舒原因是什么？原因是因为邪气较重，正气虽得桂枝汤之助，但尚不足以驱邪外出，正邪相争较剧，邪郁不解而致烦闷。此时先刺风池风府以泻邪气，后再服桂枝汤，针药并用，增强气血之力而愈。先讲到这里，休息五分钟。
  
    我们继续，桂枝汤症，有的条文需要多说几句，有的不需要多说。四二条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。这个条文很简单，就是说太阳病脉浮弱的应当用桂枝汤。在这条中，太阳病外证未解，外症指的是什么？外证指的就是表证。象发热、恶风、恶寒，都是这个表现。解释一下，还是先看前人的解释，方有执是这样说的：外症未解，为头痛、项僵、恶寒等症由在也。浮热，阳浮而阴热，此言太阳中风，凡未传变者，仍当从表解肌，概言不得下早之意。也就是说，太阳病，不管它是几天还是三五天以后，只要脉证未变，则仍在太阳，而未传里，诊之脉，必仍浮，因为浮脉是表证未解，诊之脉必浮，浮则表证未解。
　　
      兼弱，因为脉浮弱，脉浮而兼弱，弱者阴虚，热发。这提到一个阴弱，阴何以弱，是因为阳盛，阴何以弱，阳盛也。阳何以盛，是风入于卫，助卫而盛也。这个阳浮阴弱之所以见于脉，是必以汗解而驱邪出卫，则阳不盛不浮，阳邪既平，则阴亦不弱亦.也就是说阳邪平了，阴也就不弱了。这条同样强调的是太阳病外证未解，但这条说出了脉象，这个脉是浮热的，当以汗解宜桂枝汤。
　　
      看下一条，第五七条，伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。提要，指出太阳伤寒发汗后，余邪末尽，仍宜汗法。下面解释一下。先看前人的解释，尤在泾是这样说的：伤寒发汗已解，半日许复烦，非旧邪去而新邪复乘也，乃余邪未尽，复集为病耳，脉浮数者，邪气在表之证故可更发其汗，以去其邪。但以已汗复汗，故不宜麻黄之峻剂，而宜桂枝之缓法，此仲景随时变易之妙也，这是尤在泾的解释。这个意思是说，太阳伤寒以麻黄发汗以后，如果是脉静身和，就是表邪已解，病证向愈。但是汗解后半日，半日是大概的数，不是我们说的6个钟头。这个脉静身和，病证已经趋于向愈，但是过半天以后，又出现烦懑不舒，这时脉是浮数的，这是余邪末尽，虽然用麻黄汤发汗去邪，但邪大半已去，剩下点残余没有去除干净，我们叫做余邪在表末尽，而余邪在表末尽，就应当用桂枝汤，再发其汗。为什么要用桂枝汤，由于前以发汗（因为寒伤发汗，指的桂枝汤是应当发汗以后的，前面已经发汗了），这时用桂枝汤轻发其汗，而不用麻黄发汗峻剂，用桂枝汤轻发其汗的意思是使汗出邪气而不伤正，也就是剩余的残兵败将不值得用麻黄这个发汗峻剂，为什么不值得用麻黄，一是剩余外邪本身就是残兵败将了，再一已经发过汗了，再发汗过多过重的话，汗本身是伤正伤阳的。所以在这仲景提出，可更发汗，宜桂枝汤。
　　

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这条有点值得玩的地方，玩的在什么地方？我们看桂枝汤证，涉及到脉的浮数的，在这条里涉及到。我们看：半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，我们前面讲了太阳中风是脉浮缓的，太阳伤寒是脉浮紧的，但是没有提到脉浮数。在这个条文里面讲浮数是寒伤经寒以后，余邪在表末尽，而出现的脉的浮数，但我们在临床当中，经常碰到的是太阳中风证，它来的时候就已经是浮数脉了，我们辨太阳中风，我们以前讲的这几条，头痛、发热、汗出、恶风，这是太阳中风证，但你摸他的脉，已经是浮数脉了。那么我们在碰到这种情况的时候，病人过来说感冒了，你问他，头痛呀、发热呀、汗出呀、恶风呀，这个证状他都有，你摸他的脉，他是浮数的脉，这个时候，桂枝汤能不能用？因为这个条文是伤寒发汗以后，半日许复烦出现的脉浮数，但是临床上这人没有用药的情况下，来的时候是非常典型的太阳中风证，但是摸脉，脉浮数的，这时可不可以用桂枝汤？回答当然是可以的。但是以前的注家在这都没有涉及到我刚才说的这个问题。
　　
      太阳中风会不会直接出现发热？我们说，也是可以的。因为什么？因为风性数，散行而数变。风邪，出入表里莫测，久占则寒热由以，（其实真假抵乎无常？），标本先后缓急难定。这是风邪致病的一个特点。
　
      　四九条：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
一三四、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。
  太阳病，脉浮而动数是表未解。我们结合49条和134条，在看57条，脉浮数者，就是一个表未解，那么解表用什么？还是用桂枝汤。所以这条值得玩味的地方，我们在工作中，因为来就诊的人，有的人是刚刚一中风，刚觉得不舒服就来了，有的是上学上班呀，不能当时就诊，可能是中风半天或一天才去就诊的，在那时已经出现发热了，数则为热吗，他的脉象是个浮数的脉，这时我们能不能用桂枝汤？当然是可以用的，因为他就是一个太阳中风证，出现一个脉的浮数的时候，当然是可以用桂枝汤的，这是57条它值得玩的地方。
　　
       说到这，我们在说点别的东西。在以前中医著作当中，提到发热，这个发热，从西医进入我国以后呢，它有个体温，现在体温表几乎家家必备，那么中医提到的发热恶寒和体温之间的关系是什么？它应该是有这么几种关系：第一个关系，是体温增高感觉发热，这种情况是太阳中风证时可以见到，但是比较典型的是阳明病的时候，感觉到很热，一试表，体温上去了，这是感觉热，体温同时也是升高的。第二种关系，是感觉热，但体温不高。这在外感病和内伤杂病当中都可以见到，这种情况在内伤杂病当中见的比较多。比如说，肾阴不足，肾阴虚的那种烦热，还有更年期的燥热，感觉热，但试体温是不高，但是在外感病当中也可以见到。第三种情况，极度恶寒，体温可以高也可以不高。外感病当中，一般的时候恶寒都伴有体温的升高，不管高多少，比如37度1，37度3，这样他也感觉恶寒，这是一般时候恶寒，都伴有体温的升高。但是极度恶寒的时候，体温可以高也可以不高，这个见于比如太阳伤寒证，就是麻黄证的时候，有的恶寒很重，甚至有的打起哆嗦来了，那时你给他试体温，他到39度或40度。象麻黄证，往往恶寒越重，体温越高。
  麻黄证的时候有的恶寒很重，甚至有的都打起哆嗦来了，在那个时侯那，你给他试表，他可能体温就很高，到39度，39度多，到40度，象麻黄证往往他的恶寒越重体温增的越高，这是麻黄症。但是，像这个少阴的寒化证，实际上也感觉恶寒,有的恶寒也比较重，但这个时侯你给他试表体温是不高的。还有这个少阴热化证这个猪苓汤证、黄连阿胶汤证虽然也感觉到恶寒但是体温也是不高的，所以我们就不能拿体温表试这个体温去和我们中医发热去直接的去做对应的，就说这个的问题，不能说一试表这人38度他是发烧的，但是这个发烧是不是就是我们中医说的这个热，这是不一定的，我们刚才说的这三种情况其实就是为了说明体温升高不一定代表中医的发热。
四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。
这条的提要是太阳病宜汗忌下的原则，太阳病适宜发汗，忌下。就是太阳病外证未解，病在表，当以汗解，不可下也，病在里，并且已经成实的时候这才当攻下那，就是阳明府实证的时候才采用攻下的办法，现在外证未解适宜桂枝汤，以汗解，禁用攻下之法，如果误用攻下之法会引起邪气内陷，引起变证，所以告诫下之为逆。这是一个原则的说法。那么下之会引起什么，以后的条文会讲到，比如说如果下太早了，引起结胸证，太阳伤寒误下以后引起痞证，以后条文上都有详细的说法。我们现在原则性的提法就是“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”就知道太阳病宜汗忌下为其原则。
四五、太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。
这条它的提要是太阳病经过汗、下以后，未成变证，病仍在表，当解表。张璐这样说“虽已下，而脉仍浮，表证未变者，当急解其外也。”徐大椿说：“脉浮而下，此为误下，下後乃浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳，不得因已汗下而不复用桂枝也。”在我们临床当中往往辨证困难的时候也就是它的症状，尤其是他自己表述不清的时候，我们非常重要的一个手段就是脉象，看看他是不是浮脉，如果是浮脉就是病仍在表，张仲景条文的原文说的已经很清楚了，太阳病不管是经过发汗也好，下也好，脉浮，而病不愈，这时候知道病仍在表，解外则已，用桂枝汤，四四条和四五条这两条都说的是太阳病下之为逆，我们知道太阳病当用辛温解表法，若用汗法后病证不解，当综合脉证分析，辨明原因，辨明病症不愈的原因是什么 是病仍在表还是已经发生传变了，所谓发生传变的，证一辨脉一辨，这是我们以前讲的辨传与不传，如果说是没发生传变，那么病仍在表，既然在表者，汗法为正治，那么为什么汗法以后他还不愈，就是四五条说的“太阳病，先发汗不解”既然是在表的，用汗法是正治，那么用汗法他为什么不愈，这时候你要分辨他是不是病重药轻的，象二四条说的是“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”象这一条肯定指的就是病重药轻，邪气盛，要刺风池风府，泄在经之气，然后服桂枝汤。我们要分析一下是不是病重药清？是不是汗不得法？
上周四我们说桂枝汤一个重要的玩法就玩在具体应用上面，为什么这样说，桂枝汤证你辨证无误，桂枝汤方子你开的也没有问题，但是喝下去以后病不解，可能是你的汗不得法，就是没有遵循使用桂枝汤应当遵循的那些东西，那么你要分析是汗不得法的话，你就规规矩矩的遵循桂枝汤的使用方法使用，适当的去汗祛邪，以示？？。张仲景在这提到的这个“太阳病，先发汗，不解，而复下之，”人们为什么出现这种情况，先发汗，病没好，那么他怎么想起来用下法，他为什么要用下法，在这个条文中指出的这个下法是下之为逆的，这个医生他依据什么采用的下法，也就是这个条文值得玩味的地方，我们要辨它传与不传，如果没传，病仍在表，那么你要分析是不是病重药轻，第二个是不是汗不得法，那么在这个时候你判定传与不传是非常重要的，这里就是他分析错了，他以为已经传里化热了，已经成为阳明腑实证了，所以他才用下法，所以在这那就需要我们仔细的分辨，做出正确的判断，方有执注解这条时，这段是反复叮嘱之意，就是太阳病不管它是误汗或者误下，表证不解，表脉犹现者，仍需治表此为定规不易之法，汗而病不解，太阳之证即在可解，下而脉仍浮，结胸、下痢诸变证未见可治也，自其人必？？强盛，故一再汗而再误下，而本病本脉无毫发之变也，则唯有依从前之法，服桂枝汤，复以解表祛邪，此外无定法。这是方有执在注解这段时说的话，这是反复叮嘱的太阳病表证犹在，表脉犹在，仍需治表，我们在这条当中理解，张仲景既然写出这样的东西，以张仲景功力的高深他肯定是他见过后者是他自己曾经出现过不少的误治，所以他在这以太阳汗不解而下之这个例子，我们应当理解成这是一个举一反三，包含其他误治法的。他只不过举出一个误下，在这个时侯辨传与不传是非常重要的，辨证这是首要的东西，我们以前在说其他问题时候说过，西医他的优势是什么，是对病诊断的清楚，根据清楚的诊断他才能做出相应的治疗，那么我们中医那，首先你辨证要辨得清楚，也就是，我们做医生的你要不知道人家是什么病你给人瞎治什么呀，我们中医可以不把他叫做病把它叫做辨证，那么你辨证都辨不清楚，你给他用这个用那个，用什么你的依据是什么？辨证是第一步，辨证认证也可以把它叫辨病这是第一步的东西，只有你把证辨清楚了，你知道人家得的是什么病，你才可能做正确的治疗，我们以前说过，目前中医的现状那就是搞这个中西医结合以后，我们中医自己不会辨证，虽然提还是这个提法，我们把中医这个诊断的手段都给抛弃了，像这个色诊那脉诊那，这东西现在基本上都抛弃了，会色诊的人没有几个，会脉诊的人也没有几个，大部分走的都是西医搞出一个什么病我们中医搞几个分型，然后去套公式的去用药，这个起码不是古代的中医吧。

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从四十四和四十五这两条当中，他的总的原则是什么，就是未传入他经之里还是治太阳之表，如果已犯本已兼表里，那么表证还在又已出现里证了那么表证也是需要治的，你再比如还没有成为结胸证那么已治表从表发跃而出，如果已经成了结胸证或者已入下焦，或者已成 血证，或者已传入阳明化热或者转入少阳，或者误下以后做这个热痢，出现这些个。如果是表证表脉还在，那么也应当是表里兼顾的，像这个我们在以后所讲的条文当中对这个讲的是明明白白的，但是就从这两条当中我们切切实实的要体会到仔细辨证而求真。




大熊猫老师“玩转伤寒”系列讲座整理文稿：太阳病（上）20081211
女士们，先生们，晚上好！上周四有点私事耽误了，今天我们继续。

上次说到，是不是把四十四、四十五条都说了，要是说过了今天我们该说五十六条了，刚才把五十六条发上来了：”伤寒不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”这段吧他的提要就是根据小便是清的还是黄赤的，辩表里的症治。如果属表，宜用桂枝汤。这是这一段他的提要。是根据小便的清或者黄赤来辨别证在表，还是里。

下面解释：对于这段的注解呢，成无己是这样说的：“不大便六、七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知里无热则不可下，今焉小便数者大便必硬，不更衣无所苦也。况使不大便六、七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，适宜桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，迫血妄行，上为衄也”。成无己的这段注解其实说的蛮清楚的，他说的就是呢，外感病六、七日不解大便并且有头痛发热的表现，有这个头痛发热的表现呢这是一个里热已经结实了，里热已经结实。出现一个发热，并且出现一个灼热上扰，所以见到一个头痛。

既然里已经结实的话，那么肯定要用承气汤清荡实热，如何辨别里已经结这个实热呢？张仲景在这条他提出一个依据。他提出的是小便清者是不在里。那么假定里热已经成实的话呢，小便必为赤浊的。因实热这个热邪耗伤津液以后出现一个小便的赤浊。像本条当中，提出小便清长即使多日不大便，但是小便清长仍然提示邪在太阳之表，适宜发汗，适宜用桂枝汤，若头痛者必衄，这个头痛呢，他现在提的不是一般的头痛，他不像我们说的这个太阳病，脉浮、头项强痛而恶寒，像那个头痛。这里的疼痛应该是程度比较严重的，痛得比较剧烈的。

这一段呢其实就是依据小便的清长，还是赤浊、短赤来辨别邪在表还是里。在五版教材上面这条下面发了一个医案。我把这个医案念一下：李世材治一人伤寒六七日谵语狂笑、头痛有汗，大便不通、小便自利。众医承气汤下之，脉之洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六、七日，头痛有热，小便清，知邪不在里仍在表也，方经仲冬，宜用桂枝汤。众医乍舌眼口，皆谤之，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙也，。李曰：汗多神昏，故发谵妄。虽不大便，知无所苦，和其营卫，必自愈也。是为助用之，极也笑已截止，明日大便即通。

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在这个病案当中和这个条文对应非常紧密，几乎就是这个条文的原版病案，特别注意一点就是这个詹语狂笑，一般来说太阳病时不会出现这个詹语狂笑，假如在临床中我们碰到这样的情况极易误判为阳明里实热证引起，在这里特别的点了一下依据小便的清长辩别邪扔在表。病案中没有什么可解释的，就是一个词“方经仲冬”。仲冬这个“仲”是仲夏、仲秋、仲冬都是农历记年的一种方式吧。像这个二月是仲春，十一月份是仲冬。也就是看这个时间，方经仲冬是在阴历的十一月份和现在的季节差不多吧，别的就是没有什么解释了。

然后我们说，我们说这一条怎么玩?玩转伤寒，玩转伤寒，这条怎么玩？我们看这一条，伤寒不大便六、七日，然后头痛有热，然后后面当须发汗，然后用桂枝汤，我们这么说桂枝汤，桂枝汤是干什么的？他是解表或者叫解肌祛风的，属于太阳中风证。太阳中风的表虚证用桂枝汤。那么太阳伤寒呢用麻黄汤，在这一条当中他提到一个当需发汗，为什么不用麻黄汤？要用桂枝汤？这是一个玩的地方。我们把这个话题作为我们的思考题吧。

思考题一：在这一条当中他提到一个当需发汗，为什么不用麻黄汤？要用桂枝汤？这里用大青龙汤行不行？

因为麻黄汤虽然还没有说，我们很快也要说麻黄汤了，就是在这个条文当中，太阳伤寒发汗是要用麻黄汤的，太阳中风是表虚的，他是用桂枝汤的。那么在这提出一个伤寒然后当需发汗，然后宜用桂枝汤，在这个条文当中为什么要用桂枝汤？这是作为一个思考题吧，这个话题我们今天就不再说了。

第二个可以玩的地方，在这个条文当中呢，开始第一句话就是伤寒，我们以前在讲的时候就是讲恶寒和恶风的时候，我们提过恶寒和恶风往往是并见的但是程度上有区别，很难把它们截然分开，这个就是恶风，那个就是恶寒。它们往往是并见的，相依存的。但是程度上有区别。像这个条文当中伤寒不大便六、七日头痛、有热者与承气汤，以后我们再讲这个承气汤的时候，会说到凡是入里已成实热的才可下，才可以用承气汤。那么在这它那个头痛有热是邪已传里，已经阳明实证了，所以要用承气汤。

用这个承气汤呢，方有执注的这条当中呢他说这四个承气汤要斟酌使用。这四个承气汤要依据当时的脉和和症斟酌使用。当这条当中提到头痛有热，有热者怎么去辨别有热，这就是我们刚才说的那个小便赤黄、短赤。这就话是程郊倩注的，此条为小便赤黄、短涩去辨别的里有热。我再补充一点，在这个时候他的脉象应该是什么？就是应用承气汤的这个指征，头痛有热者应与承气汤，他的脉象指征是什么？他的脉象应该是：数、滑、实、大。对！他的脉象一定是：数、滑、实、大的。我们在讲下法的时候那个脉象一定是这种的。这个是讲阳明病时具体要说这个脉象的。在这里要注意他的脉象是：数、滑、实、大的。这是第二个可以玩的地方

姜与炙甘草

呵呵，今天才让我翻到这个讲座，原来民间中医网上的好老师可真多。