朱进忠：病重者应施以微药

三七生

1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸证均减。患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效?不如每次改为3九，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云：你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。诸家释文多云：微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为炊逆。追虚逐实，是说火为邪，一面追正气之虚，而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种迫虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云之“火邪虽微，内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半，不以为然。

      1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0．6克，人参0．4克，茯苓1克，白术0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸证加剧，家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治，云：原方原量可也，不必改动。余遵嘱，再处：附子0．6克，人参0．4克，茯苓1克，白术0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克。药后诸证果减，患者家属云：余只知重剂能挽危重证，实误也。

      尝治患者，苏××，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸证加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子1克，茯苓1克，白术1克，白芍1．5克，人参1克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食：某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。云：前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1．5克，如此重疾，用此小药，岂能济事!乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后，诸证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药1剂，果然诸证大减。1个月后，诸证消失而出院。

      耿××，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉证，诊为亡阳证：急处四逆汤为；方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38．9℃降到37．5℃。某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39．8℃。急邀余再次往诊。余云：此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。果愈。

三七生

这里所说的重病者，应该指的是正气极虚的即将火灭者，所以需要微量的易燃物先把火点燃，然后再慢慢把火烧起来。

如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助，即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法，微药在这种情况下相当于杯水车薪，是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。

iamgold

回复 2# 三七生


    正气极虚（脉微）时用小火（微量），阴盛，阳实（被暂时压制）时需要大剂量，明白点了。
如果能有些通脉四逆汤症附子大者的案例对照看就更好了，我自己先找找，发到这里跟帖，您看看我找的对不对？
谢谢先生把文章发在这里指点我。深深鞠躬，感谢万分。

iamgold

肖琢如医案：刘某，年六十，先患痰饮，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘳，继进六君子加姜附，调理十余剂，平复如初。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

       炙甘草6克、生附子6克（先煎两小时）、干姜l2克、白茯苓24克。

       寥笙注：本案属阴盛格阳，真寒假热证。患者为阴盛于内，格阳于外，故症见身热，喘息，痰涌，汗出如泉溢，生气既离，亡在顷刻，有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳，此急救法也。外用吴茱萸敷足心，以引阳下行，是急则治标之法，医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓，以姜、附回阳，倍干姜仍不减甘草者，恐散涣之阳，不能当姜附之猛，还借甘草柔缓之性以收全功，重加茯苓者，以茯苓甘淡，理先天无形之气，安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈，用药可谓周到。

就是同样是脉微如何辨别是阴盛格阳——通脉四逆汤，大计量回阳，如辨别是阴阳俱虚呢--小剂量点火呢？

三七生

很好的医案，不过看后面注中“倍干姜仍不减甘草”，干姜应该是12克，不是1.2克，已为改正。

关于脉象是否沉微很难说，按方证对应来说，应有紧涩之象方是。我个人之见以为，脉微细即不可用大量，与古来医家判断未必相符，一家之言而已，不敢言是。

iamgold

谢谢您指点，很荣幸，老师接连教导，真幸运。继续认真学习。

iamgold

谢谢先生，很荣幸得到您的教导，指点。继续认真学习。

李逸民

好像脉象小则用药轻，脉象大则用药重。当代人脉象大都弱、微、细，即正气不足为主，用量宜轻。用量大了承不住。

三七生

好像脉象小则用药轻，脉象大则用药重。当代人脉象大都弱、微、细，即正气不足为主，用量宜轻。用量大了承不 ...
李逸民 发表于 2014-1-13 19:59

    甚是。用量是以容量为前提的，服药如饮酒，过量则有损无益。

飞花落剑

伤寒论设方立法无一案例，只需把何种病重者需微药，何种病重者需猛剂的理论说清楚便可。世人多道中医为经验哲学，难怪！！

黑脸

三七先生经常引经据典教导：“脉阴阳俱小者，不可饮以至剂，当以甘药调之”。谨记心中，时常揣摩，用于临床，多取良效。感恩先生教诲。

孙海亮晶晶

三例：脉细疾促而无力、脉细而促、神昏脉微，皆精气虚象，用药当符合少火生气而见功！

余则文

这里所说的重病者，应该指的是正气极虚的即将火灭者，所以需要微量的易燃物先把火点燃，然后再慢慢把火烧起来。

如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助，即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法，微药在这种情况下相当于杯水车薪，是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。
  先生曾教导，补则须阴阳兼顾。可否理解为阳生阴长，阳杀阴藏之意？一阴一阳谓之道

cty1223

回复 10# 飞花落剑

世人又有几个人读过且读得懂黄帝内经、伤寒论等经典？

姜与炙甘草

当今用大剂量的医师多，擅长小剂量的医师少。

民国有南粤两奇医，一是陈伯坛”陈大剂“（1863-1938），，一是孔沛然“孔小剂”（1854-1945）。
http://www.37ct.com/viewthread.php?tid=56432&highlight=

建国后山西也有两奇医，李翰卿先生（1892～1972）和李可先生（1930年~2013）。