朱进忠论治喘九误

三七生

2011-01-09 17:09

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临床过程中，经常遇见一些慢性支气管炎合并感染和支气管哮喘的咳喘，久治无效。综其大要大致有：
　　
　　1．表邪为主不先解表，仅与宣肺定喘
　　例如：患者赵X×，女，成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染，子抗生素，氨茶碱等治疗一个多月无效，转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治，遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久，难于措手，求教于恩师李翰卿先生。云：患者阵阵恶寒，身痛鼻塞，乃表寒之证，表寒者应先解表，而诸医均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺气闭郁，喘咳不减，又病已将三月余，表气已虚，非麻黄发散所能治，因麻黄汤发汗较剧，过汗必损表阳，卫阳虚则易受外邪之复客，而喘咳难愈，故治宜桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大枣5枚，厚朴10克，杏仁10克。服药2剂，喘咳果减，继服10剂诸证消失而安。
　　
　　2．气逆作喘反用升浮之药
　　例如：患者耿××，男，成。喘咳不止两个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染，住院治疗一个多月无效，又转请中医，先用定喘汤加地龙，继用小青龙汤，射干麻黄汤等加减仍无功。细审其证，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利，头汗较多，脉滑，寸盛尺弱。思之，正与苏子降气汤证合拍，但又考虑麻黄乃喘家圣药，恐仅用苏子降气汤无功，乃处苏子降气汤加麻黄治之。服药2剂未见寸效，求教于恩师李翰卿先生。云：“证属苏子降气汤证无疑，用之固然应该有效，但却用之无效，关键在于麻黄一味。麻黄虽为喘家圣药，但其性宣散升浮，本病痰浊壅盛，气逆作喘，非降气化痰纳气归肾不能解，若再加入麻黄之升散，必使病势上冲，而喘咳加剧，因此应去麻黄。”余宗其意，去麻黄，仅服2剂喘咳即减，继服10剂而暂时缓解。
　　
　　3．脾胃虚寒，斡旋不能者，反治肺肾
　　例如：患者李××，女，30岁。支气管哮喘5年，遇夏必发，冬季反减，近两年来冬夏俱喘，走路气短。前医始予定喘汤、小青龙汤无效。转请余诊，余诊其脉弦大，治以黄芪鳖甲散去鳖甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麦冬。7剂药后喘咳大减，但继服则无效，并见齿衄、鼻衄、泄泻。再审其证，亦认为上方正确，予上方 20剂，药后气短咳喘加剧，衄血同前，按其手足均厥冷，舌质淡暗，脉弦紧。反复思考，衄虽火证为多，然虚寒者亦有之，且十几天来胃脘满痛，食欲不振。乃云：脾胃虚寒为本，痰饮蕴郁为标，因拟附桂理中合二陈汤方4剂，药后非但衄血全止，亦且喘咳渐平。
　　
　　4.肾不纳气者，反用麻黄之升宣
　　例如：患者李××，女，成。喘咳短气10个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染、肺气肿。住院治疗8个多月无效，出院后求治于中医，1个多月仍无功。审视其证：喘而短气，面赤足冷，上半身烦热，时时汗出，脉寸大尺微。思之，证脉相参，乃肾气虚衰，虚阳上浮，纳气失职所致，欲以金匮肾气丸治之。又思之，麻黄乃定喘要药，地龙为解痉定喘之良药。乃在金匮肾气丸方中加入麻黄、地龙。服药2剂非但无功，反有加重之势。再思之，金匮肾气丸滋阴温阳，纳气归肾，实属合拍，而麻黄宣肺升浮，地龙通络脉疏内风，于病为逆，应去之。处方：熟地24克，山药12克，补骨脂10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10 克，肉桂10克，
　　五味子10克，车前子10克(布包)，仅服1剂，喘咳、短气即减，继服10剂而大安。
　　
　　5．心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以伤正气
　　例如：患者李××，女，成。支气管哮喘反复发作数十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院诊为支气管哮喘合并感染，前后住院治疗7个多月不见好转，后又配合中药射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤加减等治疗8个多月亦无功。审视其证。除喘咳短气不能平卧外，并见骨瘦如柴，饮食俱废，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲饮，舌淡而苔白，脉沉细促无力。反复思考，证脉合参，诊为心肾阳虚，邪水上泛，上凌心肺所致。而前医所用诸方均以实治，故难奏功。乃拟真武汤原方1剂。其后某医拿方视之，云：“病重药轻，又无麻黄之定喘，不可服。”即刻在该方中加入了麻黄1剂服，结果服药4剂，效果罔然，又邀余诊。余云：“正虚之躯，过用克伐之品，已成正虚邪实之重证，麻黄发散之力虽微，而伤正气却有力，应减去麻黄，加人参、杏仁，正气稍复，痰饮可减。”处方：人参6 克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白术6克，生姜1片。药进2剂，咳喘稍减，继服20剂喘咳停止而出院。
　　
　　6．中焦气滞，应予调理脾胃，反用肺药
　　例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三个多月，频用中、西药物治之不效。审视前医之方，大都为定喘汤、小青龙汤、射干麻黄汤、生脉散加减。再察其证，虽喘而不能乎卧，但喘声不剧，腹满腹胀，脉弦紧。思考良久，乃云：“痰湿中阻，轮轴失转。经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也，此喘咳之机与此理相似耳。景岳虽有初喘治肺，久喘治肾之论，但不可一概而论。治宜平胃、二陈加减除痰湿，理脾胃，使轮轴恢复斡旋之机，肺气自降，肾气自纳。”处方：半夏10 克，陈皮10克，苏叶6克，杏仁10克，厚朴10克，茯苓10克，神曲10克。服药2剂，咳喘稍减，继进20剂喘咳渐平。
　　
　　7．肝郁者，不去理肝，反予治肺
　　例如：患者张××，女，成。哮喘反复发作数十年，8个月前咳喘又作，在某院住院治疗半年无效，出院后，配合中药宣肺定喘，降气化痰，纳气归肾等方百剂仍无效。细审其证，喘而短气，频频咳嗽，头晕目眩，心烦心悸，胸胁窜痛，经期尤甚，夜间口干，或口苦，纳呆，再询其病之始，月经期间生气后加重，舌苔白，边有瘀斑，脉虚弦滑。余思良久，诊为心肺俱虚，痰饮内聚，肝木失达，木火凌金之候。为拟益气养阴，疏肝化痰，咳嗽遗尿方加减：柴胡10克，当归10克，白芍 10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，紫菀10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，黄芩10克。药进3剂，喘咳果减，继进40剂而喘平。
　　
　　8．阴虚燥痰者，反用温燥去痰
　　例如：患者苏××，女，成。夏季喘咳发作数十年，今年入夏以来咳喘尤剧，频频应用中、西药物三个多月无效。细审前医所用诸方不外定喘汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤等加减而成，舌苔薄白，脉弦滑。沉思良久，云：“夏季阳气在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺热；冬季阳气人里，故肺寒而里热，阴虚燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此时若以温燥伤阴，燥火更甚，痰热尤增，故治宜养阴润燥化痰。处方：百合15克，麦冬15克，冬虫夏草15克，淡菜10 克，药进2剂，咳喘即减，继进10剂喘咳停止。
　　
　　9．气阴两虚，痰饮阻滞者，不去扶正，但予祛邪
例如：患者徐××，女，78岁。慢性支气管炎19年，气胸手术后一年来经常气短。近两个月来咳喘气短更加严重。某院诊为肺气肿，慢性支气管炎合并感染，住院两个多月，中、西药物频频用之，不但无效，反而日渐加重。纳呆神疲，时见神志朦胧，呼之迟迟始应，心悸怔忡，自汗盗汗，舌质紫暗，光剥无苔，脉虚大而数。审视再三，诊为气阴俱虚，痰郁气结，寒热相夹之重证。为拟益气养阴，化痰理气。黄芪鳖甲散加减：黄芪15克，人参10克，地骨皮10克，紫菀10 克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草6克。服药1剂，喘咳即减，精神好转，继服 10剂喘咳大减。

孤客

2011-01-10 08:59

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精彩学习了

取经修心

2011-01-15 22:14

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收藏了，细细揣摩学习，感谢！

涵慧

2011-01-16 16:07

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目前过敏性哮喘的人很多，大多是与现代生活大环境差有很大关系，主要原因还是脾胃疏于管理所致。上述例证非常实用，值得认真学习。

糊涂之道

2011-01-16 16:45

5^#

学习了

金海

2011-04-09 11:27

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谢谢先生,将这么精彩的医案与大家分享,非常受用.收藏下来好好学习

西点

2011-04-09 13:57

7^#

学习了

杏林医怪

2011-04-10 22:23

8^#

这个人是哪的医师，我手上有几个哮喘患者，能否推荐给他

姜与炙甘草

2011-04-10 22:35

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回复 杏林医怪
朱进忠是山西名医, 老人家已经过世了.

朱进忠（1933～2008），男，山西省中医药研究院主任医师，从事中医临床、教学、科研50余年，擅长诊治疑难杂病，提出疑难病从肝论治、天人相应辨证法、相似辨证法、杂病辨证脉为第一依据等理论。在多年的临证证实践中，坚持中医的研究只能是以“实践是检验真理的唯一标准”为标准，求真务实，不囿成见，形成自己独特的诊疗方法和思辨规律。朱老做学问很认真，已经仙逝。

cty1223

2011-04-10 23:41

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内不治喘，外不治癣。治喘不易。学习了。

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