解读二则医案

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2008-01-14 10:29

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下文解读的两则医案引自《步入中医之门》（网上帖子为“道少斋医学讲稿”），为了避免引起不必要的人我是非之论，谢绝转帖！
《步入中医之门》不乏精辟言论，其中参芪类方的运用是个亮点。

喘症
余曾治一余某患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。对此案之变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气势微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。

注：作者的分析难以令人信服。肺心病和3级心衰时，投以大剂参附汤加味得以转危为安，此仅是救急但无法改善体质。炎暑之时，人体内寒外热为其常。“证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。”从其投以辛凉解表、化痰止咳之方治，可知作者是将恶风（寒）视为表寒，又将舌质红苔黄口干思饮和脉见数象作为里热的证据，予辛散解表之法。仅据症无体质证可辨，这似乎无懈可击。但从得“恶寒症除、发热益甚”之效，我们可以推测：如果恶寒是表寒，发热必有正面抵抗而蓄积的成分在，服辛凉解表剂，恶寒除，发热和诸多热象不论是正面抵抗之蓄积还是可清之里热，理所当然要有缓解。反观发热是益甚，热象加重“口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。”作者的“表证已解”是自圆其说，“肺热壅盛”之说从“思冷饮而饮之不多”处露出破绽。再者痰由白粘转黄稠，如是可清之热，何以已进服辛凉之剂反加重？此时当反省阴阳之辨的原则性问题，而不是在苦寒还是甘寒之剂的选择纠缠。
从整个病程的进展和既往病史来看，我是认定患者为阴寒缠身已久，久病之躯和重病之后，当属虚劳之体。初起的恶风是太阳表虚，卫外不固，但不是太阳病。发热绝无太阳病正面抵抗因素，与咳嗽咯痰、痰白质粘合看为太少阴病脏寒的元气蓄积，与口干思饮合看还有相火失位的成份。由于还有恶风一症，体表尚未为失位相火侵占，所以少阴脏位在位相火蓄积比重大。此时医者治疗不是重在退热，而是应从太阴开着眼，选用小剂四逆汤合生脉饮，酌情加用子类药或参芪类方或熟附类方等补剂，具体相体而定。误用辛凉解表剂，出现“恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。”是寒增、层层推进，正却、步步退防，体表为失位相火占据，同时君火衰弱，病位由浅及深，病入厥阴，太少阴脏位之相火仍能顽强抵抗。从痰“难以咯出”一症可窥见元气已显疲态，此时元气在作最后的一搏。怎奈作者计较于热退与否，理上指鹿为马，治上张冠李戴，进服竹叶石膏汤，药后热得退，不仅在位相火放弃抵抗退守以自保，亦因精亏气少无源可供挥霍而甘受寒伏冰困无相火失位显证，所以“热退”为病进而非邪退之征。“两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。”则为太阴失守，烛焰返光一照。最后患者连可供炫目的资本都无，可想而知体之虚和寒之重。应于《伤寒论》条文：“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。”“少阴病六七日，息高者，死。”
“中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽，故有其变也。”这是作者给出此例死亡病例的最终结论。我想说的是，误治致死不是仅一步就可一蹴而就，正治也非在于一步就会一劳永逸。洪水决堤我们看到的是洪水的最后一浪所致，但之前必有量变而促成达到质变的洪水屡屡冲击。同理，最终“阳气衰亡而殁”是之前误治就种下了祸根。由于作者不明元气之位势，屡将消症的恶果致病深寒重正却当作症解的胜果而一意孤行，不知悔改，事后仍不明原由，难免一错再错！再者，从患方一面言，“大风先倒无根树，伤寒偏死下虚人。”从医案的描述可以看出作者仅看到局部的热象，没有体质和整体的概念，如形体、腹诊、但欲寐征等资料提供；仅注意到上部，包括症状和脉象，没有兼顾下虚的一面，如二便、足之温冷、脉之重按沉取和尺部脉等。
此类误治前贤已有告戒：“我大伯父经常讲，久病暴脱之人，脉既可以出现洪大，也可以出现滑数，同样的，阳虚的病人也会出现虚而数的脉象。”（《扶阳讲记》）
“虚损之证，皆上热下寒，盖所谓水火不交者也。其重感于寒者，则下焦作痛，不感寒者则不痛。至于上焦燥热则一也。上焦方苦烦热，得寒凉之药则暂快，不久下注，则下元愈寒，火热为寒所逼上行，则上焦复热愈甚，展转反复，遂至沉锢不可救。”（《医门法律》）
“凡损病脉数，为胃气不足。若转缓弱，即胃家生发之兆矣。”“《经》云：数则元气虚，数则脾气虚。又云：数则有热而属虚，是皆不足之症。”（《慎柔五书》）此案一二诊脉之数象即是“胃气不足”，浮取虽有兼数或滑之象，但重按沉取必空。“虚损之病……至春夏阳升，则天地和明，万物化生，井中水冷彻骨矣，何内热之有？”“凡得劳心、嗜欲、七情、饮食、纵酒、饥饱过度，此内伤也。初不自觉，久则成患，以致身热、头痛、恶寒。或因微热，脱换衣服，腠理不密，易感风寒。症类伤寒，实非伤寒。医不明此，骤用麻黄、紫苏、荆芥大发其汗，热未退，仍以寒凉泻火之剂，下陷清气，浊气转升，故食下腹满，又大下之，故中愈不足，以致汗多亡阳，下多亡阴。阴阳耗散，死不旋踵，实医之杀之耳！”（《慎柔五书》）如果存有相火失位、在位和蓄积的概念，当是另一番结局。
毫无疑问，此案作者认定此患为温病，但有认识上的误区。正确的认识是：“温病乃人身本身之气自病。”“不过虽是人身本气自病，必须感受时令偏于疏泄的大气，引动里气，然后病成耳。”“温病的事实上，常有得病一日，发热之中仍带恶寒者，不恶寒之发热作渴，脉象应无虚象，而事实上则脉虚者甚多，且多不渴者。脉虚之温病，关系生死较脉不虚者迅速。”“温病者，人身木火偏于疏泄，金气被冲而失收降之令，水气被泄而失封藏之能，水不藏则相火益事飞腾，金不收则风木益事泄动。上焦则津液伤而热气冲塞，下焦则相火泄而元气空虚，中焦则中气衰败，交济无能。”“温病实证少，虚证多；实证易治，虚证难治……因正当厥阴风木之时，阳气幼稚故也。如果脉实，则易治矣。虚证如肆用散药、凉药，必死。”“温则木气疏泄，药宜收敛，断无疏泄之病用疏泄之药治之之理也。”“况且木气偏于疏泄，都缘于金气不能收敛。”“不治内伤而徒治外感之药，无不耗散伤内者，内益伤病益重矣。”“阳根发泄，则下部空虚；阳逆于上，则上部充热。阳逆下虚，所以人死。”“寒下之药，性往下行，亦能减少疏泄之气。然寒下伤中，多有下后病加重者；亦有下利不止，以至于死者。”（彭子益著《圆运动的古中医学》）
此处不惜笔墨引用诸多医家言论，只因在温病和体、脉、证的认识上学院派存在着太多的误区，冀此能拨乱反正、正本清源。

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2008-01-14 10:31

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饮证
某患者，男性，73岁，患扩张型心肌病，并发顽固性心衰，心悸心慌，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。……余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补，化气行水。方予全真一气汤加减。……服方10余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平，守方出院。半年后，患者不慎感受风寒，1周内发热恶寒，咳痰白稀如泡沫，喘息气促，心悸心慌，周身水肿，小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，惟恐生麻黄发散过度，遂改为灸麻黄，配薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余症仍然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人……认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以灸麻黄代生麻黄，前方不效即在灸麻黄用之不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方1剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾10余条；第三日，患者出现烦躁、谵语；第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。

注：据作者在原著中接着言“患者肿、悸、喘症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。”可获知作者并不认为初诊用方有误。暂且不论他医其后继用小青龙汤和生麻黄之过，先看作者接手选用小青龙汤加减是否为正法：全真一气汤为明清医学大家冯兆张在所著《冯氏锦囊秘录》中，为弥补前人在治疗“脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少”之不足而设，用“治中风大病，阴虚发热，吐血喘咳，一切虚劳重证，更治沉重斑疹，喘促欲绝者。”从病史可知，患者为年高体弱久病，得全真一气汤（熟地、附子为主药）加减，症缓但体质未有大的变化，说明精不足和“下焦火少”为其常态，虚寒之体无疑，这是一个大的前提，因病或邪均随体移。半年后感受风寒现有发热恶寒一症，与脉沉细结代合看，此恶寒不可能是太阳病之恶寒，否则最起码要有寸部脉浮紧象。再者，医者应详辨恶寒的在表在里、发热的在位失位和在经在脏之别。从服用小青龙汤加减方2剂后发热消失，余症仍然分析，如发热是在太阳病经位抵抗之热，发热消失何以余症仍然，当然还包括恶寒如故？
我认为患者所见“发热恶寒，咳痰白稀如泡沫，喘息气促，心悸心慌，周身水肿，小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。”是阴体见有阴脉，又有水（肿和小便量少），还有水之动象即邪气为患（咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌），符合仲师对真武汤定性：少阴病的水气病。正治之方当是真武汤加姜辛味。正如麻黄汤与麻黄附子细辛汤病症部位和症状可以相同，但六经病位和病性不同，同理小青龙汤与真武汤“肿、悸、喘症并见”可以相同，却有太阳病与少阴病的悬殊。
再者，从原治的药效反应就可推断发热是少阴病脏寒抵抗之热，不排除有相火不位的因素。服用治在太阳病发表散精的小青龙汤，与元气之位相错，与元气之势相左，元气虚对误用药能应答，反将在少阴脏位正面抵抗之正气消散，所以热退，但寒邪却丝毫未犯。再用小青龙汤，“总因其人平素下虚，是以真阳易于上越耳。”（《寓意草》）而致亡阳之汗。如果作者能够详辨发热、恶寒与脉象三者关系，并有意识将之进行排列、推导和排除，是否还会认定小青龙汤为正法？

康健

2008-01-14 16:29

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认真拜读了，非常感谢7224162斑竹！！

三七生

2008-01-15 12:48

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凡死症必有死因：
前者死于下，阳入而不反，厥阴托底之合机漏矣。
后者死于汗，阴出而不回，阳明盖上之合机破矣。
前者震下无阳载阴升，后者兑上无阴覆阳降。阴不升，阳不降，皆可致阴阳离决。
不知死，焉知生？经云“下工不可不慎也”，如曹孟德梦中杀人，可惧也哉！

二楞子

2008-01-15 21:06

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前者死于下，阳入而不反，厥阴托底之合机漏矣。
后者死于汗，阴出而不回，阳明盖上之合机破矣。
前者震下无阳载阴升，后者兑上无阴覆阳降。阴不升，阳不降，皆可致阴阳离决。

受教了。拜谢7224162斑竹和先生。

知我

2008-01-15 21:58

6^#

学生受教了。

龙隐云水

2008-01-25 09:47

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知止

2009-04-21 15:21

8^#

受教！
感谢先生！

姜与炙甘草

2016-02-01 13:09

9^#

这么好的文章，忏愧今天才看到。:$

:victory:佩服庄老师对温病的见解和实践！

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