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高血压治疗乏效案例反思

知周
2012-09-18 21:53
1#

案例：陈姓，男，36岁。老家病号。面诊时间：2011.2.23

2009年，暴饮暴食后得急性胰腺炎，当时住院治疗，查出糖尿病，血糖15左右，尿蛋白阳性，尿潜血阳性，血压亦高。先是在一德高望重扶阳派大夫处治疗约一年多，其中血糖在服药两周之后检查即完全恢复正常，之后一直正常，尿潜血已无，但是血压却随着服药时间的延长，越来越高，高压能达到180mmhg，尿蛋白时好时坏，在（+）到（+++）之间波动。因为对之前的治疗效果不满意，找我诊治。

诊治过程：多次面诊，体重在230到250斤之间徘徊，面色一直暗红；舌象多数时候是舌尖红，苔腻，根部重；脉象多有变化，时有滑大之象，时有细弱象，时有紧涩象。每次面诊，皆是随证变化方药，但是治疗效果均不理想，血压没有降低的迹象，最高时达到高压 200多mmhg，低压150多mmhg，且服药期间有时肾功化验结果肌酐、尿素氮均高。由于患者信任，前后断续找我诊病服药一年多，服药效果始终不理想。最后无奈之举，建议患者另请高明。

反思：1、患者配合程度不够，饮食禁忌，功法锻炼等遵守不好。血压数值升高时，患者恐惧明显，害怕出现脑血管意外，经常自行服用西药降压。

2、患者脉象多见紧涩，舌苔始终以白腻为主，舌根部较重，体重较重（阴成形），由此看来，患者病机还是以寒湿为主。考虑到前一个大夫多用大剂量温阳药，我在治疗时温阳药剂量变小，或脉弱时阴阳同用，或脉大时收敛为主。患者症状虽不明显，但是血压持续升高，相关化验指标也不理想，确实让人头痛。

3、现在患者已经找别的中医大夫治疗，且遵循医嘱服中药同时持续服用降压药，到目前为止，患者有感冒发烧之时仍会打电话找我诊治，桂枝理中二陈汤或加味小青龙汤每每取效。由此观之，寒象仍在，之前的治疗（大剂温阳、小量温阳、阴阳同用）均未能予以破除。是否治疗感冒的方剂，如桂枝理中二陈汤或加味小青龙汤可以持续服用呢，因为后期和病患距离较远，复诊不便，不能查舌按脉，遂未敢轻易尝试，遗憾。
山萸肉
2012-09-18 22:22
脉象时有变化，有两种说法一是扁鹊脉法的少阳脉二是内经脉法的土败脉象，还一味的温阳加重木克土，绝人长命啊。不从医理上找问题还是从病人身上找问题。是否值得商榷？
山萸肉
2012-09-18 22:25
观一味扶阳，虽糖尿病有好转，但3年之内中风者很多。
谷声
2012-09-19 07:30
这些慢性病单纯依靠药物很难解决问题。血压高而脉紧属阴阳相战而不能互入调和之相。这种调和是需要等待时机和条件的，必须患者有耐心以调柔的心思等待时机。“食其时百骸理，调其机万化安”。生命机理的运转，药物只能适时地起一点赞助的作用。所以浅病易调，深久之病非药力之所能及。为人若无调柔自安之智，很难回天。
知周
2012-09-19 13:13
回复 山萸肉
上面所说脉象的变化，多是在服药几个月之后的变化，或者服用降压药之后的变化，并非短时间内多有变化。这一点上面没有说清楚。
病患配合不好只是一方面。作为医家，我更多反思的是自己在用药治疗上的问题。多谢您的指教。
山萸肉
2012-09-19 19:14
我感觉初期的糖尿病多为土壅滞，日久渐及肝肾，初期以苦温为君佐以酸淡较为得法，随后随证治之。若桂附姜久用是强泄土之法，虽有短效，其性久偏，必有余患，此患者前医大剂温阳用一年之久。已经治败，为何你后面还用小剂温阳。莫非涩脉就代表寒象？
脉法当求脉势，兼参症状及前面用药情况。一个涩脉真不一定是寒象，古脉法也未提及涩脉一定为寒。例如脉迟，金匮桂枝加栝楼根汤脉亦迟缓，能说迟脉主寒。过用温阳害人不浅，医当思之。还当回归经典，研习伤寒。不能以偏概全。
知周
2012-09-19 21:43
回复 山萸肉
我也认为涩脉并非一定是寒，却是阻滞之象，且脉中见有紧象，故考虑有寒。
观楼上言语，定是对糖尿病、高血压，尤其是其中较为复杂情况，多有治验。恳请您能发帖到《格物堂》中，与大家共享您的案例。不才也会好好学习、领教。先谢过了:)
形意无疆
2012-09-19 22:25
版主之胸怀可见一斑。
观现在众多医家之案例皆是效如桴鼓，覆杯而愈，奇迹不断上演 。但中医的整体现状，又与之极其不符。敢问又有几人能够有胆略讲失败之作公之于众呢？
且在之后能有反思，观自己知不足，给他人以借鉴（且不论见解大小与否）都是非常值得我们学习的。
山萸肉所言不无道理，且真有补充知周不足之处，但仅以理论难以服众。如若有按此法“我感觉初期的糖尿病多为土壅滞，日久渐及肝肾，初期以苦温为君佐以酸淡较为得法，随后随证治之”的原理治愈之病例，则更有说服力。大家也可共同学习。
形意无疆
2012-09-19 22:38
大家相互学习，相互提高。希望中医早日能与西医平起平坐得到同样的尊重与信任。
山萸肉
2012-09-20 06:43
阴脉迟涩脉主血虚，你可以看下伤寒凭脉篇。有相关论述。我也不是想批驳谁，我也曾受扶阳理论影响，治过一些糖尿病。也曾尝试过许多方法。大多降糖效果明显。但现在细细体会还是有很多误治。我一会要上班，晚上下班我把我一些治败的案例写出来，大家一起分享一下吧
知周
2012-09-20 07:27
回复 山萸肉
敢问山萸肉君，涩脉一定是血虚吗？您对紧脉又是怎么认识的？盼赐教。
本帖既然命名为《高血压治疗乏效案例反思》，就是为了反思提高，还是希望临床实践较多的老师给予指点，以资后学学习。
还是盼望山萸肉君能够发几个治疗复杂高血压病的案例上来，尤其是与此案例类似者，比如之前经过大剂量温阳治疗但效果不理想的。说说您是如何给予治疗，并帮助此类患者康复的。后学定会认真学习，谢谢:handshake
了知
2012-09-20 08:07
此病依我看阳虚内湿加外郁，可从两个思路出发，一个是大青龙汤解其外，内用苓桂术甘汤或真武汤，，这样同步进行未尝不可，再就是柴桂姜汤思路，把气机调顺，总体看比较难治，小剂量泡服很难奏效了
三七生
2012-09-20 09:16
雪里烟村雨里滩，看之如易作之难。
早知不入时人眼，多买胭脂画牡丹。
了知
2012-09-20 13:03
:o:o三七老师给讲讲嘛
雪里烟村雨里滩，看之如易作之难。
早知不入时人眼，多买胭脂画牡丹。
三七生 发表于 2012-9-20 09:16
山萸肉
2012-09-20 19:52
可以建一个QQ群咱一起讨论，论坛讨论太麻烦，我也不是高手，大家一起学习。
山萸肉
2012-09-20 19:53
我QQ 283073779 可以加我
山萸肉
2012-09-20 20:26
首先我只是觉得涩脉不一定要用温散，涩脉亦可以主血虚。刚开始在学习时，正直扶阳兴盛之际，认为治疗糖尿病当用附子理中丸汤患者吃了不舒服也认为是排病反应，但是有有效的也有没效的6成是没效的只是某些症状的改变。曾经让一个人停了降糖药吃我的附子理中加减吃了一年血糖由12降到了8但是血糖也时有波动，但是这个人中风了。这个病例给我反思很大，虽然患者十分感谢我给他精心治疗但是我自己知道也许我不治疗可能他没这么快中风。后来我看《伤寒论》发现很多糖尿病可以应用大陷胸丸或甘遂半夏汤。而且对于一些患者确实能起到降糖的效果，而且降糖十分明显，而且这些患者有个统一的表现就是颈项拘紧。解决了很多患者常年难受的症状。那时我以为我找到了糖尿病的真谛。见糖尿病即用甘遂，但是发现几乎所有的都有降糖效果。但是这种效果不稳定，停药一定时间仍会反复。若继续用还能降下来。反复几次就会发现，患者的脉象会十分虚弱。
了知
2012-09-20 20:35
回复 山萸肉
群号呢
山萸肉
2012-09-20 20:36
后来还是一直在反思，后来临床摸索多了。总结了一些规律发现糖尿病的早期就是土实。泄土即能降糖。但是若此时泄土不当，伤及肝肾，则病机复杂较为难治，就是一脏病时，病为轻浅，若传及相克之脏，则病多为难治甚至不治。后来看内经和医案发现，苦温加酸淡或苦温加辛酸佐以淡味。通常以钱乙泻脾散君以白术桔梗治疗。
山萸肉
2012-09-20 20:39
但是渐及肝肾者，则病机较为复杂。相对难治就得随证治之。
山萸肉
2012-09-20 20:43
高血压的问题QQ聊吧论坛上聊互动太累

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