三七养生
登录 注册
登录 | 注册
首页 会员室 短消息

三七养生

自学中医理法方药

知止
2010-09-03 22:01
本帖最后由 知止 于 2010-9-5 20:56 编辑

219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

讲述了典型的阳明气分证表现。所谓“三阳合病”，是指三阳的气化全都处于严重的失常状态，这时当然一身的气机都是不畅的，所以会有腹满、身体重滞不利到翻身都困难的程度。


“口不仁”，是口中感觉不到正常的刺激，主要是味觉的失灵，这是胃气不和的表现。“面垢”是脸上总有油垢，像洗不干净一样，这是胃中的浊气不能下降，反面郁热所迫，上蒸于面部所致。“谵语”就是说糊话，再伴随遗尿，显然病人已经有意识障碍了，这是热扰心神所致。这时如果病人有自汗出，全身呈一派实热向外向上蒸腾的气象。就要用白虎汤来主治。如果此时把身重当成了表证而用汗法，就会进一步加重邪热的蒸腾之势，会谵语得更厉害；如果把腹满当成了腹实证而用下法，则因为原本阳气都异常偏倾于外部化为邪热而内在的阳气不足，下后内在更加亏空，会出现阴阳离绝的危象，表现为头上出冷汗，手脚冰凉，原来高度消耗的实热证也就没有条件继续存在了，这时要马上回阳救逆，否则会随时死人的。人体在每一个当下都是能量守的，高度消耗的壮热实证不可能持续很久，要么是阳气恢复有序而收藏向愈，要么是消耗殆尽而亡阳，这种整体性极端的状态下要尤其谨慎不可误用汗、下治法。
余小虎
2010-09-04 19:55
我有个问题想不明白 阴阳指的不是同一事物 那怎么理解 阴阳的盛和虚的问题 怎么和热和寒有联系？？刚看到第七页就被卡住了 先跑这里来问问先生:loveliness:
高天上流云
2010-09-05 14:16
:victory:
知止
2010-09-05 20:44
221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”


讲述了阳明气化不利时的一种典型状态。首先说明前提是“阳明病”，也就是阳气郁蒸在外不得收敛入内。这时脉象表现为浮在紧，浮是阳气盛于外，紧是阳气受到约束或阻碍之象，这说明在外的阳气不畅，是太阳的气机不利。同时又有咽燥、口苦，是偏于内在的阳气运行不畅，郁滞上犯而常见的表现，说明少阳的气机不利。又有腹满、喘促等气机不能下降的表现，这是阳明气机失其和降。

此时发热，有汗出而不恶寒，说明太阳的约束已经不重，在太阳的层面上没有形成僵持的交争状态，所以不足以称其为太阳病。

恶热，说明阳气郁积的很重。身重，和前面两条一样，是周身阳气郁滞得很重时出现的一种感受，说明此时已不仅仅是少阳初生之气的郁滞状态。

这样阳气盛大于外而不能合拢的阳明气机不降状态，三阳的气化都不能维持正常。这是一个高度不稳定的机体状态，不但机体自身会随时发生某种转变，而且更容易被不当的治疗干预而引发更严重的失调。这种以阳明不降为主的三阳气化不利状态仲景称之为“阳明中风”，不可冒然使用各种强烈干扰气机的治疗方法。如189条所说：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。”

此时如误用汗法，就会激发阳气更加向外郁积化热，扰动心神，出现躁动不安，心神不宁，说糊话。
如果只注意到脉浮紧而用烧针法激动阳气，会更加严重地扰动心神而出现惶恐不安、烦躁不眠，造成心肾不交的严重局面。
如果误用下法，严重地挫伤内在的阳气时，就会导致189条所说的腹满、小便难。
因为外郁在外，应从外部引领其收敛，而下法直接从内部引动气机，泻下后只是损伤了内在的阳气，使在内在下的阳气更加不畅，所以腹满加重，并且因为运化三焦水液的阳气也不足了而出现小便难。如果用下法后没有严重地损伤内在的阳气，只是引发了整体上的营卫之气发生了一定程度地向内、向下倾移，就会出现一方面“胃中空虚”，即下后胃肠部位原有的阳气水平降低；一方面“客气动膈”，即下移的阳气变成“非其位”的“邪气”扰动于胸膈部位。这股不速之客盘居于胸膈部位，因不是有序运行而来的，所以不能正常行使功能，反而会扰乱心肾相交和胃气的和降，导致单纯的心烦或“心中懊憹”。

此时如果“舌上胎者”，即病人的胃气还能维持基本的运化，使胃气上蒸于舌，说明当前的紊乱只是一种轻微的胃气失和，用栀子豉汤来交通心肾，帮助阳气降入即可。
知止
2010-09-05 20:47
这种胃失和降不重，阳气外郁较轻的栀子豉汤证是阳明不合的轻浅类型，在阳气充足的情况下气机受到扰乱时容易出现，所以《伤寒论》中有很多条文讲述了栀子豉汤及其类方的病证特征。76条“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”说的是最常见的一种情况。


在用汗、吐、下等治法后，有一个共同的结果是使原来中焦的营卫之气向外周倾移并有所消耗，也就是通常所说的耗损中气。在素体阳气充足的情况下，这些误治并不会造成中气虚、中焦虚寒等证，只是引动了阳气的分布变化，一方面使中焦的阳气偏少，一方面使外在的阳气收敛不及，在不同程度上形成了上述“胃中空虚，客气动膈”的局面。


阳气内藏不能，心肾之气不能相交，就会想睡觉也睡不着，同时还会心烦。
所谓的虚烦，就是单纯地烦，即不是因有形的病邪与阳气结滞造成疼痛而烦，也不是有呕吐、腹泻等症状折腾得不得安宁而烦。这个烦就是郁滞在胸膈部位无序的阳气扰动心神而致。如果这种状态的程度更重些，就会“反复颠倒”，即心烦得要命，坐卧不宁。还会出现“心中懊憹”，即胃中有类似泛酸、嘈杂一样的不适感。这是胃气不降，内生郁热的一种表现。


有的注家和教材把“心中懊憹”解释成更加严重的心烦，这是不符合原意的。因为238条说“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻”，把心中懊憹与烦并提，并且烦在后面讲，如果心中懊憹也是烦的意思，这就是典型的病句了，这样的话不会被古人刻在竹简上而流传至今的。
知止
2010-09-05 20:48
222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”是承接221条讲在阳明中风的前提下，如果病人出现了口渴而想喝水，口干舌燥的症状，说明当前的主要问题是内热炽盛，灼伤津液，就要用白虎加人参汤来清降里热，益气生津。这里病人主观上的想要喝水是个关键，因为如果是水饮内阻，津不上乘，病人也会出现口渴的感觉，甚至也感觉口干舌燥，但他并不想喝水。并且这种情况也会导致阳明不合，所以下面马上提出来加以区别。
知止
2010-09-05 20:50
223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

还是在221条阳明中风的前提下，如果病人同时出现了渴欲饮水，小便不利的症状，但并不想喝水。这就说明阳气的不降是因为内在有水饮阻滞于阳气降入的途径，要用猪苓汤利下水饮并收敛阳气。


这一条也五苓散证很相似，为什么说它就是水饮内阻而不是脱水呢？这就涉及了一个学习《伤寒论》的方法，叫“以方测证”，就是根据原文使用的方剂来推测它所主治的病机。因为仲景先师在编写此书时心中必然有着完整的想法，他是在把握整体的基础上只把病情要点提出来指示辨证的关键，古人的思路本来就是这样全面而简捷的，并且当时使用竹简的书写条件不允许人们像现在一样把所有的细节一再地描述清楚，所以我们不要用后世论述疾病的医书或各种《中医内科学》之类的思路来理解《伤寒论》，认为一定要把临床细节交待清楚才能确定是什么病机、如何诊治。《伤寒论》只是把证治的关键处提出来指示我们辨证与用方要领。本条使用猪苓汤就明确说明是有水饮内阻，所以前面已经提示过的水饮时的渴不欲饮就不再强调了。


但在阳明中风这个容易演变成各种阳明病类型的前提下，是否形成猪苓汤证确实要辨识准确才行，因为毕竟此时津液的状态是影响全局的重要因素，所以接下来马上又强调说明真正有伤津的情况时不可以用猪苓汤。
知止
2010-09-05 20:51
224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

说明在汗出过多的情况下出现了以口渴为主的阳明病表现时，忌用猪苓汤。因为猪苓汤原方的用法是利尿除水的，而此时胃肠中的水液已经不足。即便全身的表现与猪苓汤证很类似，也只能把猪苓汤的用药制成像五苓散那样的散剂小量冲服而多饮暖水才行。这几条都是围绕着口渴反复讨论津液亏少与停蓄的辨识与治疗要点。

从本条汗出多而伤津的前提来看，猪苓汤证仅管也会从整体不稳定的阳明中风状态发展而来，但在其发生与发展的过程中，并不是完全像221条所描述的那样，它应该是无汗或汗出很少的。这样注意病史中相关症状的有无，可以帮助我们辨识当前病证的性质。
知止
2010-09-05 20:51
225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”承接221条继续讨论阳明中风状态下需要注意鉴别的一种情况。它也可能是阳明中风状态继续发展下的另一种结果。那就是在脉浮、外表有热的状态下，虽发热而脉博没有相应地跳得那么快，病人的大便稀，甚至是腹泻而有未消化的食物。这就是中焦虚寒了，要用四逆汤回阳救逆，让营卫之气向中焦倾移。这样不但能解救中气的不足，同时也能解除外在的热象。
洛闻道
2010-09-06 14:56
楼主加油。
但貌似章节有些让人迷糊，有没有办法把大纲排一下。或许从一元开始说起，到阴阳，再到五运，到六汽，到形而下的造化宇宙模型【我们生存的天地】，再到人身模型，再到人天相应，再到元气，到气血精津【营卫】，到经络血脉解，到脏腑解，到开阖枢解，到病之分类，到诸症之所来，到诸症象之根解，到诸辨证之目的，辨证之根法【断证机要】，到万药解，到药理方法，到医道圆通，到治人兵法，到料事如神，到万象归一，到大道至简还于阴阳，还归一心。
如此，或许比较完整。
妙善
2010-09-06 17:00
哇 ，才看到。不得了，这是个大事情。先顶一下。佩服知止师兄：）
知止
2010-09-06 20:40
楼主加油。
但貌似章节有些让人迷糊，有没有办法把大纲排一下。或许从一元开始说起，到阴阳，再到五运，到 ...
洛闻道 发表于 2010-9-6 14:56
感谢指教！
您的思路非常好，不过我感觉那样内容就更深了，我没有能力写完整并且通俗易懂。目前写的这点东西也没有精力修改，先发在这里请大家指正，经常有师兄就帮我改一点，非常感恩！
一年
2010-10-09 17:40
老师加油啊 好久没更新了 ;P
靖枚
2010-10-13 12:00
老师确实该加加油了，要不这楼啥时候能封顶啊?呵呵。

这类长篇连载，需要作者和读者及时跟进，以保持连续性。我以前好不容易看明白的那点东西又还给老师了，呵呵。
知止
2010-10-14 17:01
这就是传说有的烂尾楼:L

========
229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”说明了阳明不合的另一种情况，即阳气不能回降，病人表现出热势如潮上冲，但大便不干反而是不太成形的，这说明不是内在有结硬的燥屎阻滞。小便也还正常，说明太阳的气化无碍。这种高热伴随的持续的胸胁部满闷不舒，说明是以少阳经为主的在半表半里层面上游行周身的营卫之气发生了严重的阻滞，阳气阻滞、郁而为热，郁热向上向外蒸腾以至于潮热，则正常的气机下行必然不足，所以有阳明不合的表现，实质上其内在的原因是少阳病。在这里与阳明病同时讨论是告诉我们不要只看到表面现象，要时刻“观其脉证，知犯何逆”。临床中不可见到高热、潮热就想到白虎、承气，还有可能是柴胡汤证。230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”继续讨论了这种情况。同样是少阳郁滞，胁下硬满是郁滞得很严重的一种表现，但此时不表现为潮热，而以呕为主证。呕和吐有所不同，吐是强调有物吐出，呕主要是一种胃气上逆，和降不能，时时想恶心、向上反的状态，并不一定能吐出东西来。不大便而呕，是很明确的胃气不降了，但此时舌上有白苔，说明胃中并无郁热，且胃气尚能上蒸。说明这个胃气不降不是自身出了问题，而是受到了其外部郁滞阳气的冲犯，所以可用小柴胡汤来疏解胃外部，也就是半表半里层面的阳气郁滞。服药后郁滞上炎的阳气得以通畅，就能够率领津液下行，胃气自然就能和降了。
这里有一个气化的常规现象需要认识，就是人体在从肌表气化失常状态回复到正常状态时，必然表现为全身畅快的轻微出汗，本条服柴胡汤后的“身濈然汗出”就是如此，不要理解成柴胡汤是个发汗的方剂，因为此时服柴胡汤后是上焦得通，津气下行的，并不是发汗法让气与津向外周倾移。这种出汗是机体“阴阳自和”、气机恢复正常后的自发现象。
知止
2010-10-14 17:06
236条：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之。”

指出阳明病郁热在里，薰蒸津液弥漫三焦而为湿热时，发生黄疸的一种情况。一般情况下阳明病发热重，如有汗出，则热有宣泄的途径，或者因此伤津而以燥证为主，或者仍然热盛或燥热并重，这都不会引起黄疸。如果在津液未伤，郁热重而身无汗，或仅仅头部有汗的情况下，出现小便不利，说明气机的郁滞引发津液代谢的失常，阳气与津液都呈异常的弥漫状态而胶结在一起，形成了湿热蕴蒸的状态，这种状态波及到胆腑，使胆气升发不畅、胆汁外溢时，就会形成周身的黄疸。茵陈蒿汤一方面要用大黄、栀子通降腑气，更重要的是用茵陈蒿化解湿热、疏达胆气，是治疗黄疸的主要方剂。

上述方证都是阳明病容易发生的典型类型，在此基础上还存在着各种程度的不同或兼见其它病症，都需要我们知常达变，灵活掌握。完整地学习《伤寒论》的原文会帮助我们系统地形成这样的辨治思路。除了常见的以热与燥为主要内涵的阳明病，内在的阴寒浊气阻滞也会造成阳明不降，如243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”说的就是这样一种情况。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》篇讲“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”是一种典型的阳明不降，多由内生积滞郁热而致，表现为吃了东西很快就吐出来。而本条的表现是“食谷欲呕”，仅仅是想要呕，但并没有东西吐出来。说明内在没有有形的积滞阻隔，只是吃进去的东西不能被消化，说明中焦虚寒。

仅是虚寒一般表现为腹满、下利、纳呆等，并不会出现呕恶，现在吃进去东西就欲呕说明内在也有阻滞的因素，那就是阳气不足而内生的阴寒了。吴茱萸汤温散降浊，如果内在的阴寒郁滞得部位偏上，吃药后就会呕恶加重甚至真正地吐出些东西来，这是排除阴邪的反应，不要以为是治疗错了。如果邪内不在上焦，就不会出现这种药后加重的反应，一般情况下会服药后放屁增多或者大便增多、变稀，这也是阴邪从下排出的良性反应。
知止
2010-10-14 17:55
阳明病的欲解时是“从申至戌上”，即申、酉、戌这三个时辰内。这个时段内太阳开始西行西下直至夜幕降临，“人亦应之”，人体的“太阳”也在这个时段内开始收敛回藏，转入阳明。人体的阳气在这个时间内回收内合的机能是最佳的，而阳明病的特点就是气机不合，在这个机体内合机能最佳的时候当然就会有自愈或减轻的机会。但阳明病中有一个典型的症状，即“日晡所发潮热”，如《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”所说，这种情况下“微者”要大承气汤主之，“剧者”而又见涩脉是要死人的，也就是说，在“日晡所”，即日落的时段内病情有所加重。这又是一个欲解时病证反而加重的情况，是何道理呢？
宝马
2010-10-16 11:18
慢慢看
一默先生
2010-10-16 20:06
真是好文章，多多学习。
学文力行
2010-11-06 13:04
回复 知止
老师辛苦了。抱歉很久没来学习，大楼封顶不能只靠老师。其实老师要封顶很容易，但没有人入住即使完工了也没有多大意义。

欲解时是天时有利于人体正气与邪气斗争的时机，并不是指症状会减轻的时间。相对而言，在欲解时，正气的胜算会大一些，但这不意味着病人在这时候一定感觉舒服。不知学生这样理解是否恰当？

阳明病时气机的敛藏发生了障碍。申至戌时，天阳渐衰，人体阳气顺天时收藏入里。但在已发潮热，燥屎内结，津液不足的情况下，阳气受燥屎阻碍不能收藏，反加重燥热之势，并更加灼耗津液，病人阴津严重不足，则出现“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”的危象，此欲解时的症状加重是正邪对峙，进退不得所致，故需大承气汤急下存阴。

确认操作

您确定要执行此操作吗？

确认

确定要执行此操作吗？