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自学中医理法方药

止水澄清
2010-11-15 22:27
如《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”所说，这种情况下“微者”要大承气汤主之，“剧者”而又见涩脉是要死人的，也就是说，在“日晡所”，即日落的时段内病情有所加重。这又是一个欲解时病证反而加重的情况，是何道理呢？ 欲解时是代表了天给了人一个最大的帮助但所谓的帮助要在人体中体现出来 脉出现弦乃生意之象也少阳之象也 涩者津液枯涩之象也在得到最大帮助时，“剧者”而又见津液枯涩之象那必然无有生机也 正气连一阳来复都没有了 请老师点评
止水澄清
2010-11-15 22:35
所谓王不见王 燥病在最佳的时间环境里还是同样出现精液不足枯燥气多血少的涩脉那就无回天之力了
sunxiaochun
2010-11-25 14:46
一直在打印知止老师的文章学习，期待接着往下讲解，尤其是三阴的讲解。我身边有一群人在默默的关注和学习知止老师讲解，。谢谢
海风依依
2010-12-03 16:37
我也都打印了，希望老师能继续盖楼。老师辛苦了。
知止
2010-12-06 19:46
力行学文和止水澄清两位学兄比我说得清楚多了！叫我师兄好了，不要叫老师。我在这里是学生。

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还是回到中医学一贯的正邪因素同时考虑的思路。所有的症状都是同时反映了正气与邪气两方面的状态及其关系。那么阳明病的这个日晡所潮热是怎样的正邪状态呢？我们看《伤寒论》阳明篇中，“潮热”是阳明腑实证的特征症状，是用承气汤的一个重要指征，“其热不潮者，未可与承气汤”。可见这个邪的因素是腑实不通，甚至有“燥屎五六枚”。我们知道人体具有精密的自我调节能力，在有燥屎结滞的情况下，机体必然会启动“欲解”机制――气帅津行、调动津液下行以润燥。但此时体内没有充足的津液以供调动，所以仅仅是阳气下行而无津液同来，所以不但不能润燥，反而进一步加重原有的燥热之势。这种情况如果在发潮热前有效补充了津液自能缓解，如果已到了发潮热的地步，气机已乱，只补津液也不一定能有效利用了，所以阳明腑实证往往会很快地发展到燥极热盛的危重地步。这时的当务之急是先把内在的燥实阻滞祛除，因而阳明篇中有“急下”之训。再看这个日晡所潮热，正是因为日晡所是欲解时，机体此时阳气的合拢之势增强，不过是因为津液不足，病解的条件不具各备，所以不但未解，反而因下行之阳气被燥实所阻，使得热势更盛、如潮汹涌。
知止
2010-12-06 19:47
由此可知，正常情况下的欲解时是因为正气得助，正气强则病邪退而疾病向愈。但在邪实顽固未能祛除，以及正气起用作的条件不够具备时，反而会因为相对的正气太盛而导致正邪对峙之势增强，从而使病证更为加剧，因而出现欲解反剧的情况。欲解时病情向愈为常，欲解时反重为变；正进邪退则向愈为常，正进邪不退而反剧为变；病情虽有常变，轻重之别，但其机理都不外乎是邪与正的相对关系。所以中医学特别强调正气，强调在整体、动态中掌握正气的运行规律，以此认知正气的即时状态以知常达变。唯有如此，才能正确地认识病情的发展与变化。
“知常达变，是中医辨证论治的基本思维方法之一。阐常述变，则是《伤寒论》六经辨证的基本特征之一。（《伤寒思辩》）”这个“欲解”机制中的常变观尤其需要我们充分了解，因为不仅是时间因素，空间因素、治疗因素乃至其他一切干预因素所产生的“欲解”机制，都有可能因为正气不够完备或邪气顽固而出现欲解反剧的外在表现。这种情况下如不能明确此中的常变关系，必然会对此时正常的欲解机制产生怀疑甚至是否认，从而在治疗方向上改弦易辄，丧失进一步辅助、推进机体欲解的机会，甚至把本来向愈的机体反应当做新的疾病来“治疗”，从而破坏机体的自愈机能。
知止
2010-12-06 19:47
例如我的一位中医朋友（补中益气先生）曾接治一个5岁的小孩，咳嗽半年，遍治无效。他看后给开出人参败毒散加味，药后小孩咳嗽加重，家长甚是不安，他嘱咐家长不要用别的药，不要去医院，继续吃药。并告知接下来要咳得再加重或者出现发烧才会好病。家长信任他而接受建议，接下来小孩果然发热，剧咳了半夜，咳重时就呕吐，吐出很多胶粘的白痰后，当夜平稳。第二天又吐出更多的粘痰，然后咳嗽顿然大减，一天只咳几声，几天内就彻底好了，吃饭精神都转佳，为半年来所未有。其实这个小孩的病情一点都不复杂，就是肺气不宣。而咳嗽则是机体自己调动正气来宣肺的一个反应现象，所以中医学从来就没有“镇咳”的治法。这个小孩之所以病了半年之久，就是因为他频繁地遭受到镇压自身宣肺反应的“治疗”。当机体的自愈努力和欲解反应被定义为“疾病”，针对这类“疾病”的“治疗”当然是久治无效的。所以这类“疾病”大多都有“终身不愈”的特点，因而需要“终生治疗”。这完全是没有正气的概念、没有整体观念的医学才会形成的认识。但令人遗憾的是，这就是当前的主流医学模式，即：凡是观察、检测到身体的异常表现或指标，统统定义为疾病或病态而给予“对症处理”。在这种医学观念的指导下，随着医学方法的进步，疾病的名称也越来越多，越来越多的大众被告知具有更多的健康问题而更加需要依赖医药或“终生服药”。以致于英国作家赫胥黎悲哀地感叹到：“医学已经发展到了这样的地步--不再有人是健康的了。”
知止
2010-12-06 19:48
3、少阳病
阳气是充满全身，周流不息的。根据其循行于机体各部所发挥的作用及其运动方式，可一分为三来认识。如前所言，阳气开发，敷布于体表为用的，叫做太阳；阳气向内，入于中焦以腐熟水谷的，叫做阳明。除此以外，阳气充斥于表里之间，流布于三焦上下，生机活泼，对人体起着温煦长养作用，为一切生命活动提供能量支持的气化过程，叫做少阳。少阳之气，以三焦为主要通路，周行全身，不亢不烈，犹如旭日初升，故又名“少火”，它的特点是流通畅达，所以少阳又叫“游部”，即《素问•阴阳类论》所说：“一阳为游部”，“一阳者少阳也”。少阳为少火，为游部，于一身通行自在，不郁不结，升降自如为其常态，一旦出现少火郁滞或与邪搏结，流行不畅，就是发生了少阳病。少阳被郁，郁则化火。火性炎上，上寻出窍，最常表现为口苦、咽干、目眩等证，所以这些症状作为辨识少阳病的特征表现而被列为少阳病篇的提纲。
知止
2010-12-06 19:48
一般情况下机体感受刺激后自发的少火郁滞而为病，属于典型的少阳病而以提纲证为主要表现，后世所谓的肝郁气滞大多属于此类。此外，少阳病还可由太阳转属而来。如96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”就是外邪侵袭后太阳抗争无力，邪气深入至胁下少阳经脉，阻滞少火流通而出现少阳病。邪已内陷，说明太阳之气不足以拒邪于外。正气退缩、邪向内迫进，则机体正邪交争无力，不能发起热来，只觉恶寒；但正气尚能在阳分坚守，待阳气积蓄到一定程度，能够爆发去散邪时，则表现为发热而不恶寒；这种正气的抗争不足以源源不断地坚持到邪去正安，不能有效地恢复正常的气化，所以在一鼓作气后还是退缩回来，肌表又回到了失去温煦通畅的状态而恶寒，因而呈现出寒热往来之证。少火不畅，最容易从少阳经脉循行的部位表现出来，所以多有胁下满闷之证。正气疏通无力，邪气结在胁下少阳经脉而少火郁滞严重时，整个胸胁部都会满闷不舒，甚或胁下痞硬。少阳之气不能舒发条达，是木气郁滞不能生火的局面，木不生火则心不生喜乐，所以病人情绪也不畅快而默默不欲言语。少火郁结，克犯于胃，还会不欲饮食。木郁化火而上炎扰乱气血，还会出现心烦，常常作呕等证。病人在呕后郁滞之气会有所缓解，所以病人自我感觉呕后舒服，这种特征的呕称之为“喜呕”。这些都是少阳病的典型症状。
知止
2010-12-06 19:48
少火被郁，在出现口苦、咽干、目眩等证的同时，又有目赤、耳鸣如蝉、胸中满而烦等证，为少火郁滞化为邪热，有风火相煽的上炎之象，《伤寒论》称之为“少阳中风”。与此相比，寒邪内侵所以发的少阳郁滞则无上述目赤、耳鸣等证，而多有头痛、发热、脉弦细或沉紧等约束之象。少阳病的发热不仅有寒热往来那样的特征表现以及少火阻滞引发阳明不降的潮热，还可以因为少阳经络的不畅而引发持续的身热，如99条 “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”所说。我们知道，颈是脖子的前面，主要就是喉咙和气管，并不会发生紧硬不舒的情况，那么原文中的“颈项强”指的是什么呢？从字面上看就是脖子的前面的后面-也就是整个颈部--包括脖子的两侧都紧硬不舒。这样讲其实是要强脖子的两侧“强”，而这正是少阳经循行的部位。再加上胁下满，很显然是在上半身的少阳经络阻滞不通的典型表现。手足温而不是手足热，说明没有内在严重的阳气郁滞化火，那么此时的口渴感也主要是由于气行不畅，不能“水精四布”而致，并不是火热伤津而致，所以只要用小柴胡汤疏通少火的郁滞，就可以全面解决了。
知止
2010-12-06 19:49
少阳病的机制基本如上，并不复杂。但是，凡病在阳分，大都会不同程度的少阳病机存在，因为少阳相火游行三焦、遍布周身，身体各部发生病变都会或多或少地影响到少火的畅行。所以除了明确的太阳病与阳明病外，诸多典型或不典型的阳性病证几乎都可以归属于少阳，因而少阳病的证见反而是最为复杂的。那么对于复杂的病证如何能判定其属于少阳呢？《伤寒论》在主治少阳病的方剂--小柴胡汤的运用中给出了这样的原则：“但见一证便是，不必悉俱”。也就是说，在辨别出病变属阳后，又能辨明主证不属于单纯的太阳或阳明，则只要见到一个少阳病的典型症状，就可以确定为少阳病而用柴胡为主的方剂治疗。所以后世有所谓的“柴胡派”医家，经常使用柴胡为主的方剂随证变化而治疗诸多病证。但很显然，这只是病属于阳且病位涉及半表半里时的治疗技巧，因为只要能畅通一身的气机，机体就会阴阳自和而自愈。对于单纯的表证或里证，用柴胡剂则是明显的错误。《伤寒论》所选用及创立的经方，为我们启示了诸多的治疗技巧，但其原文主要还是教导学者要精确辨认病机，能够正确地“知犯何逆”，自然会随证开发出有效的治疗。少阳病“但见一证便是”的特点，也使得仲景先师把它们放在各篇中与相关的内容一起提出来，以资鉴别或强调病情的动态发展规律。散在于《伤寒论》各篇的少阳病主要有以下几种：
知止
2010-12-06 19:50
266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”这是在少阳篇论述太阳寒邪后引发的一种少阳病类型，与96条的病机是一样的。这时如果没有被误用吐、下等治疗，脉象为沉紧，说明就是单纯的偏于里的气机不畅，用小柴胡汤疏解少阳气机即可。这里讲的脉沉紧，是相对于“本太阳病”应有的浮紧脉而言，并不是沉伏入里的那种脉象。紧，也是有约束不畅之象，有类于弦脉，也不是指那种如“转索无常”的绷紧之脉。《伤寒论》中所说的脉象，主要是描述性的，并不象后世医家或者教材中所讲的脉象那样作为确定性的概念而提出。事实上紧和弦也具有相通的指下感受，所以在《辨脉法》中就有“脉浮而紧者，名曰弦也”的说法。这一条与前面几条小柴胡汤证一样，共同指明了典型的位于半表半里的少阳郁滞时最常出现的脉证表现。
知止
2010-12-06 19:50
146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”指出少火郁滞与太阳中风并存的一种病证，发热微恶寒，支节烦疼是轻微的太阳病表现；微呕，心下支结，即胸肋下胃脘部有支撑满闷的感觉，是“胸胁苦满”轻度感受，这是轻微的少阳病表现。这种综合的病情是太阳与少阳同等程度的气化失常并存，可以对两个层面同时治疗，柴胡桂枝汤就是小柴胡汤与桂枝汤各用一半的剂量，用以疏通外周的气机。
172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”也是讲太阳病与少阳病同时存在，但阳气郁滞得程度较重，并且郁遏的阳气不是向外蒸腾，而是向内逼迫，所以以“自下利”为主证。所谓的“自下利”是指不是由于医生误用下法或其他外在的因素导致腹泻，而是在太少合病的发展过程中机体自发出现的腹泻症状。这说明当前的阳气状态是营卫的倾移以郁遏在腹部为主，胃肠的气机被激荡失常。而这个部位是“营之居也”，故知是营气的郁滞为主。黄芩汤一方面用黄芩清理少阳层面郁遏的火热，一方面用芍药疏通腹部的营气，阳气恢复畅行而不向内逼迫，则诸证自然平息。如果郁遏于胃肠的阳气太盛导致胃气不降而呕，还要在此方的基础上加入半夏生姜和降胃气。一切以调整气机恢复到常态为务。
知止
2010-12-06 19:51
103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”这是少火郁滞更加深入而并见阳明不降的一种类型。太阳病时机体本来是调动营卫向外周倾移，这样的努力已经持续了十余日，说明原本机体的阳气不是十分的充足。“过经”，就是经过了一个“七日来复”的自愈周期。这样经过一个周期还没有能够自愈的相对不足状态，又遭受到了医生接二连三的误下，毫无疑问会严重地干扰原有的自愈努力，而导致营卫不能再维持在太阳的层面而向内倾陷。如果机体没有被这样的误治打垮，仍然有调动营卫向外的力量，此时阳气就会主要分布在半表半里的层面而表现出柴胡证。只要有柴胡证，就要先给与小柴胡汤疏通少火。疏通开了，气机恢复通畅则可自愈。如果服用小柴胡汤并没有向愈，还出现了频频作呕，心下胃脘部拘急发紧，情绪不畅有点心烦，这说明少火的郁滞并没有疏解开，因为误下法已使营卫倾移到了阳明胃肠的领域，只在少阳已经不能全面地通畅开了。对此要用大柴胡汤同时把郁滞在内有营卫疏解开。这种异常蓄积的阳气在疏散开时可能会有腹泻的表现，这不过是相对过多的阳气得以宣泄的一种反应，泻后内在的阳气得以平复就会自愈，并不是因为便秘而用的下法。165条“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”就补充说明了这种情况。在伤于寒而能够发热，说明有充足的阳气奋起抗争。这时汗出而病不解，说明不是简单的寒束太阳证。一边发热有汗，一边心下痞硬而上吐下泻并作，说明阳气处于从内到外的弥漫郁滞状态，阳明的气化已经失常，但并不是单纯的不降。说明主要的问题还是少火郁滞而外蒸内迫，所以仍然要用大柴胡汤疏解太阳而通泄阳明。这样看大柴胡汤证最主要的病机是少火郁滞较重而内迫阳明，其可以表现为下利，也可以表现为便秘，外在的症状只是辨识气机的线索，并不是治疗的最终依据。
以上几种是较为常见的少阳病类型，小柴胡汤证是单纯的少火郁于半表半里；大柴胡汤是在此基础上兼有入里与阳明合病；黄芩汤证是偏于向里内迫，但仍在少阳而未合阳明；柴胡桂枝汤则是少阳与太阳并见，偏于向外。此外，还有几种病机相对复杂的少阳病。
高天上流云
2010-12-06 22:53
一口氣把這段時間老師寫的看完啦。暗自得意中，，，，

非常高興老師也一樣忙，因為俺也是一天到晚瞎忙正好也沒時間來學習，這樣才能跟上老師的步伐，嘿嘿嘿，，，，，，

百年大計，質量第一，咱不可趕進度哈，慢慢修，整扎實！ （俺心中竊喜，嘿嘿）

可能是這次看的比較凈心，收穫頗大，真是精彩紛呈！

“九層之臺，始於壘土”，咱跟著進步慢慢扎實、老實的學。
了知
2010-12-09 15:42
读完老师的文章，有一种拍案叫绝的感动，老师仁者，智者，俺们山东的苍生大医，希望老师继续写下去，帮助我们这些自学者，功德无量。前几年去找老师看病，老师的医德医风深深引入我心，回家后一直在找网上关于老师的文章希望能得到教诲，找了整整两年啊，终于找到了:loveliness:
久居山水间
2010-12-10 12:40
mark 一下。方便回头慢慢看。呵呵
新用户
2010-12-10 14:07
知止老师写的真好。
往者已来者兮
2011-01-24 10:30
谢谢老师！潜水中，复制下来慢慢研究！
竹影
2011-01-24 16:45
知止老师辛苦了，收藏下来慢慢看。

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